BEYOND THE ADVANCED PSYCHIATRIC SOCIETY- A COLLECTIVE RESEARCH/ OLTRE LA SOCIETA' PSICHIATRICA AVANZATA- UNA RICERCA COLLETTIVA


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venerdì 22 febbraio 2013

Erving Goffman, LA CARRIERA MORALE DEL MALATO MENTALE [ capitolo 2 di "Asylums", 1961]








LA CARRIERA MORALE DEL MALATO MENTALE.

[Questo saggio è ristampato da «Psychiatry: Journal for the Study of Interpersonal Processes», XX, n. 2, maggio 1959. Copyright 1959 William AlansonWhite Psychiatric Foundation, Inc.]

Il termine «carriera» è riservato abitualmente ad un tipo di privilegi goduti da chi progredisce, secondo tappe graduali, in una professione di successo. Si usa tuttavia lo stesso termine, in senso più ampio, per riferirsi ad una sorta di filo conduttore - di carattere sociale - seguito nel ciclo dell'intera vita di una persona. Si adottano qui i metodi delle scienze naturali, tralasciando cioè i singoli risultati particolari, per mettere l'accento sui mutamenti fondamentali che si rivelano comuni, nel tempo, ai membri di una categoria sociale, pur verificandosi in modo indipendente. E' dunque evidente che una carriera, intesa in tal senso, non può essere ritenuta né brillante né deludente, né un successo né un fallimento e appunto, sotto questa luce, intendo avvicinare il malato mentale.
Uno dei vantaggi del concetto di carriera è che presenta, contemporaneamente, due facce. L'una si ricollega a meccanismi interni, gelosamente custoditi, come l'immagine di "sé" ed il sentimento di identità; l'altra riguarda invece la posizione ufficiale, la figura giuridica, lo stile di vita e fa parte di un complesso istituzionale che proviene dall'esterno. Un tale concetto permette di passare dal personale al pubblico e viceversa, senza dover ricorrere, per la raccolta dei dati, all'immagine di sé che ogni persona si costruisce.
Questo articolo è un saggio sullo studio del "sé" nell'ambito di un istituto e concerne, soprattutto, gli aspetti morali della carriera che in esso si svolge vale a dire l'insieme di mutamenti regolari nel "sé" e nell'immagine di sé di una persona, così come nel giudizio di sé e degli altri che tale carriera comporta (1).
La categoria dei «malati mentali» è qui intesa in senso strettamente sociologico. In questa prospettiva la valutazione psichiatrica di una persona assume significato solo nel momento in cui essa ne alteri il destino sociale alterazione che diventa fondamentale nella nostra società quando, e soltanto quando, la persona viene immessa nel processo di ospedalizzazione (2). Escludo quindi altre categorie affini: i possibili candidati che sarebbero giudicati «malati» secondo criteri psichiatrici, ma che non arrivano mai al punto di essere ritenuti tali da sé o dagli altri, sebbene possano causare notevoli difficoltà (3); il paziente che lo psichiatra ritiene di poter trattare ambulatoriamente con farmaci o shock; o quello in trattamento psicoterapico. Includo invece chiunque venga preso, in un modo o nell'altro, nel pesante ingranaggio del servizio ospedaliero psichiatrico, indipendentemente dalla sua struttura personale. In questo senso gli effetti derivanti dall'essere trattato come malato mentale, possono essere tenuti distinti da quelli cui va incontro una persona con caratteristiche che un clinico riterrebbe psico-patologiche (4).
I malati che si ricoverano negli ospedali psichiatrici variano fra di loro nel tipo di malattia, nel grado di gravità diagnosticato dallo psichiatra e nelle caratteristiche con cui li descriverebbe un profano. Pure, una volta immessi inquesta dimensione, si trovano ad affrontare circostanze del tutto analoghe, cui reagiscono in maniera del tutto analoga. Siccome però queste analogie non derivano dalla malattia mentale, si potrebbe dire si verifichino suo malgrado.
E' quindi un riconoscimento del potere delle forze sociali il fatto che la condizione uniforme di «malato mentale» sia in grado di determinare in un insieme di persone, un destino e quindi un carattere comune, tenendo anche presente che questo tipo di pressione sociale si verifica sul materiale umano più ostinatamente diverso che si possa raggruppare. Manca qui il frequente costituirsi di una vita protettiva di gruppo fra ex ricoverati, per poter illustrare il ciclo classico di reazioni, attraverso le quali, persone «disadattate» si trovano a costituire, psicodinamicamente, dei sottogruppi nella società.
Questa prospettiva sociologica generale è notevolmente rafforzata da una scoperta cruciale, messa in luce da studiosi di sociologia, nel corso di ricerche in ospedali psichiatrici. Come è stato più volte dimostrato nello studio di società preletterate, il disgusto, il disagio e l'impressione di barbarie provocati da una cultura estranea alla propria, possono diminuire nella misura in cui lo studioso si familiarizza con la concezione di vita di chi sta esaminando. In modo analogo colui che fa ricerche in un ospedale psichiatrico può scoprire che la follia o il «comportamento malato» attribuito al paziente è,in gran parte, prodotta dalla distanza sociale fra chi giudica e la situazione in cui il paziente si trova e non, principalmente, dalla malattia mentale.
Indipendentemente dalla precisione della diagnosi dei vari pazienti, e indipendentemente dai particolari aspetti per cui la vita sociale all'interno dell'ospedale risulta unica, il ricercatore può rendersi conto di partecipare aduna comunità che non differisce in modo significativo da qualsiasi altra abbia studiato. Naturalmente, se vive ristretto nei limiti di un reparto semiaperto,può avere l'impressione - come del resto accade ad alcuni pazienti - che la vita nei reparti chiusi sia invece strana; se si trova in un reparto chiuso di osservazione o convalescenza, può avere l'impressione che i reparti per cronici siano luoghi socialmente assurdi. Basta però che partecipi direttamente alla vita dei reparti «peggiori» dell'ospedale, per mettere anche questi socialmente a fuoco come un mondo vivo e pieno di sempre nuovi significati. Il che non esclude tuttavia che possa trovare, in ogni reparto o gruppo di pazienti, una minoranza che continua ad apparirgli come incapace di seguire le regole di un'organizzazione sociale; oppure che l'adattamento alle regole della comunità sia reso, in parte, possibile da misure strategiche che si sono istituzionalizzate negli ospedali psichiatrici.
La carriera del malato mentale comprende, come si sa, tre fasi principali: il periodo che precede l'ospedalizzazione che chiamerò la fase del "predegente"; il periodo del ricovero, cioè la fase del "degente"; e il periodo successivo alla dimissione dall'ospedale, se questa avviene, cioè la fase dell'"ex degente" (5).
Questo articolo si limiterà all'analisi delle due prime fasi.

LA FASE DEL PREDEGENTE.

Un numero relativamente piccolo di predegenti entra in ospedale psichiatrico spontaneamente, perché lo ritiene utile o perché concorda appieno con le decisioni dei familiari. E' probabile che queste reclute si siano trovate ad agire in modo da dimostrare a se stesse che stavano perdendo il senno o il controllo di sé. Nella nostra società, questo modo di vedersi, di giudicarsi,
sembra una delle più gravi minacce che possa colpire il sé, specialmente perché è facile sopravvenga quando la persona è già abbastanza turbata per rivelare il tipo di sintomi che essa stessa è in grado di giudicare. Sullivan così lo descrive:
"Ciò che scopriamo nel sistema del sé di una persona che cade vittima di un'evoluzione schizofrenica o di un processo schizofrenico è, dunque, nella sua forma più semplice, una perplessità fortemente caratterizzata da un sentimento di timore, che consiste nell'uso di processi di pensiero piuttosto generalizzati e per nulla perfezionati; processi cui si ricorre nel tentativo di far fronte all'incapacità di essere uomo - all'incapacità, cioè, di essere qualcosa che possa venire rispettata come degna di esistere" (6).
Alla necessità di ricostruire la propria disintegrazione si associa - in chi ne soffre - la necessità, quasi altrettanto opprimente, di nascondere agli altri quelli che ritiene dei mutamenti fondamentali avvenuti in lui, e di tentare di scoprire se anche gli altri se ne sono accorti (7). Ciò che intendo dire è che la percezione di perdere il senno è legata a stereotipi culturali e sociali che riconoscono grande importanza a sintomi quali l'udire voci, perdere l'orientamento spazio-temporale, avere la sensazione d'essere inseguiti; sintomi che, in realtà, sono spesso psichiatricamente ritenuti un semplice e temporaneo sconvolgimento emotivo in una situazione stressante, per quanto terrificante possa risultare una tale esperienza per chi la vive. Analogamente, l'ansia scatenata da questa percezione di sé e le strategie adottate per ridurla, nons ono di per sé anormali, ma corrispondono esattamente a quelle che manifesterebbe chiunque appartenesse alla nostra cultura ed avvertisse di essere sul punto di perdere il senno. E' interessante notare come le varie subculture nella società americana differiscano palesemente nella quantità di stereotipi e nel tipo di incitamento che offrono per una tale visione di sé, cosi che si riscontrano livelli diversi di "autodenunce". Comunque, questa capacità di giudicare il grado della propria disintegrazione, senza alcun intervento da parte di psichiatri, sembra uno dei privilegi culturali - alquanto discutibile delle classi superiori (8).
Per colui il quale sia giunto a considerarsi - in modo più o meno giustificato come mentalmente squilibrato, l'entrata in ospedale psichiatrico può talvolta portare sollievo, forse, in parte, a causa della rapida trasformazione del suo status sociale: invece di essere, ai propri occhi, una persona discutibile che tenta di conservare il ruolo di persona integra, diventa una persona ufficialmente discussa ma che, ai propri occhi, non lo è poi tanto. In altri casi invece l'ospedalizzazione può peggiorare lo stato del malato che si ricovera spontaneamente, nel suo riconoscere confermato, in una situazione obiettiva, ciò che era stato prima solo un'esperienza personale.
Una volta entrato in ospedale, il malato che si ricovera spontaneamente viene immesso nella stessa routine di esperienze di chi viene ricoverato a forza. E'comunque a quest'ultimo tipo che voglio riferirmi, dato che attualmente inAmerica esso costituisce il gruppo di gran lunga più numeroso (9). L'ingresso dei pazienti nell'ospedale può avvenire secondo tre forme classiche: perché supplicati dai familiari o sotto la minaccia di perdere i legami con la famiglia qualora rifiutino di entrare «spontaneamente»; con la forza, accompagnati dalla polizia; a loro insaputa, indotti con sotterfugi da altri, caso quest'ultimo limitato soprattutto ai giovani.
La carriera del predegente può essere ritenuta un modello di esclusione: egli si presenta come un uomo dotato di diritti e di legami con il mondo, di cui già all'inizio del suo soggiorno in ospedale, non rivela quasi più traccia. Gli aspetti morali di tale carriera incominciano quindi, di solito, con un'esperienza di abbandono, di slealtà e di amarezza, sia che siano gli altri a ritenere necessario il ricovero, sia che il malato stesso, una volta entrato in ospedale, concordi con una tale soluzione.
La storia della maggior parte dei pazienti mentali presenta casi di trasgressione alle norme del vivere sociale - nel proprio ambiente familiare,nel posto di lavoro, in una organizzazione semipubblica come una chiesa o un grande magazzino, in zone pubbliche come strade o parchi. Spesso la cosa viene riferita da un "accusatore" che risulta così colui che ha dato l'avvio al ciclo che porterà l'accusato alla ospedalizzazione. Costui può anche non essere quello che fa il primo passo, ma quello che ha portato alla prima azione determinante.
E' qui che comincia "socialmente" la carriera del paziente, e ciò prescindendo dal momento in cui può collocarsi l'inizio psicologico della sua malattia mentale.
I tipi di trasgressione che portano all'ospedalizzazione sono socialmente vissuti in modo diverso da quelli che portano ad altri esempi di esclusione detenzione, divorzio, perdita del lavoro, ripudio, esilio, trattamento psichiatrico non istituzionale eccetera. Ben poco si sa però sui fattori che determinerebbero tali differenze e quando si studiano i fatti relativi ad un internamento, risulta spesso evidente che sarebbe stato possibile trovare anche altre soluzioni. Appare vero, inoltre, che per ogni tipo di trasgressione che porti ad una denuncia, ve ne sono molte altre - simili dal punto di vista psichiatrico - che tuttavia non portano alle medesime conseguenze. Nessuna azione viene intrapresa; oppure viene intrapresa un'azione che porta ad altro tipo di esclusione; oppure l'azione intrapresa non ha effetti determinanti dato che serve a tranquillizzare l'accusatore o a farlo desistere dalla denuncia.
Così, come Clausen e Yarrow hanno dimostrato, anche trasgressori delle norme che, alla fine, vengono ospedalizzati, spesso sono già stati oggetto di una serie di azioni intraprese contro di loro, senza risultato (10).
Separando le trasgressioni che avrebbero potuto essere prese come giustificazione al ricovero, da quelle che sono effettivamente usate a questo scopo, si trova un gran numero di ciò che gli studiosi dell'occupazione e del lavoro chiamano «contingenze di carriera» (11). Alcune di queste contingenze nella carriera del malato mentale sono già state indicate, se non proprio indagate: la condizione economica, la clamorosità della trasgressione, la vicinanza di un ospedale psichiatrico, la possibilità di trattamento, l'opinione della comunità sul tipo di trattamento attuato negli ospedali disponibili e così via (12). Per ulteriori informazioni su altre serie di contingenze ci si può riferire a fatti di cronaca: un psicotico è tollerato dalla moglie fino a quando non si sia trovata un amico, o dai figli adulti finché non si siano trasferiti in un altro appartamento; un alcolista viene inviato in ospedale psichiatrico perché non c'è posto in prigione; un tossicomane perché rifiuta un trattamento psichiatrico ambulatoriale; una adolescente ribelle perché non viene più tollerata in famiglia in seguito ad una relazione con un uomo non adatto,
eccetera. In corrispondenza ad esse, esiste tuttavia una serie di contingenze opposte, altrettanto importanti, che consentono di evitare questo destino.
Quando poi il pre degente entra in ospedale, sarà ancora una serie di contingenze che contribuirà a determinare il momento della dimissione: il desiderio della famiglia di riaverlo in casa, la possibilità di trovare un lavoro adatto e così via. Il fatto dunque che la società ritenga, ufficialmente, che i ricoverati negli ospedali psichiatrici si trovino in quella situazione perché sono dei malati mentali, non pare corrisponda alla realtà. Se si pensa che i «malati di mente» che vivono liberamente fuori dagli ospedali si avvicinano, come numero se addirittura non lo superano - a quelli che sono invece ricoverati, si potrebbe concludere che ciò che distingue i secondi dai primi non è il tipo di malattia, quanto piuttosto un certo numero di contingenze.
Le contingenze di carriera si verificano, per il predegente, associate ad un altro elemento: il circuito di agenti e di enti che influiscono sul suo destino nel passaggio dallo status civile a quello di degente (13). Si ha qui un esempio di quell'importante insieme del sistema sociale, costituito appunto da agenti differenti, che convergono nell'occuparsi della stessa persona, spingendola verso l'ospedale. E' il caso di citare alcuni di questi ruoli di agente, tenendo conto che in ogni insieme, un ruolo può essere coperto più di una volta, e che una persona può coprirne più d'uno.
Primo, la «"persona di fiducia"» (next-of-relation), colui che il malato considera il più accessibile e disponibile in caso di bisogno: l'ultimo a metterne in dubbio lo stato di salute mentale e il primo disposto a fare il possibile per salvarlo dal destino che gli si prepara. Si tratta di solito di unparente stretto, ma ho qui preferito usare questo termine specifico, perché non è detto che lo debba essere sempre. In secondo luogo c'è l'"accusatore", quello che per primo ha dato l'avvio alla serie di contingenze che portano il paziente all'ospedalizzazione. Ultimi i "mediatori", l'insieme di agenti ed enti cui ilpredegente viene segnalato e che lo segue nel suo procedere verso l'ospedale:
polizia, clero, medici generici, psichiatri, personale di cliniche, legali,
assistenti sociali, insegnanti scolastici, eccetera. Solo uno di questi personaggi avrà il mandato legale di consegnare il paziente all'ospedale, mentregli altri avranno soltanto partecipato ad un processo le cui conseguenze non erano ancora definite. Quando i mediatori escono dalla scena, è allora che il predegente diventa un degente, affidato ad un unico agente che è il direttore dell'ospedale.
L'accusatore non agisce, abitualmente, in veste professionale ma come cittadino, come datore di lavoro, come vicino di casa o parente del paziente; mentre i mediatori sono, per lo più, specialisti che presentano una notevole distanza dall'oggetto di cui si occupano: hanno un'esperienza cui riferirsi nel trattare i problemi e quindi un certo distacco professionale. Ad eccezione dei poliziotti e forse di una parte del clero, essi tendono a formarsi un orientamento psichiatrico così da poter diagnosticare - più di quanto non possa fare il profano - quando si presenta la necessità di un trattamento (14).
Un aspetto interessante è dato dagli effetti del reciproco interagire dei ruoli.
Ad esempio i sentimenti del paziente possono essere diversamente influenzati a seconda che colui che esercita il ruolo di accusatore abbia, più o meno, anche quello di "persona di fiducia", combinazione alquanto imbarazzante che si verifica più di frequente nelle classi superiori che in quelle inferiori (15).
Consideriamo ora alcuni degli effetti che ne derivano (16).
Nel cammino che da casa lo conduce all'ospedale, il paziente può viversi come l'oggetto di ciò che ritiene una sorta di coalizione "alienante". La "persona di fiducia" fa pressione su di lui perché vada a discutere a fondo la cosa con un medico, uno psichiatra, o comunque un competente. Se rifiuta di farlo, si minaccia di abbandonarlo e di ricorrere ad azioni legali; oppure gli si assicura che si tratta di un incontro di carattere puramente interlocutorio. Nel frattempo però la "persona di fiducia" si sarà preoccupata di predisporre la visita scegliendo il professionista, stabilendo l'appuntamento, illustrandone già prima il caso: passi questi che tendono, in effetti, a definire la posizione della "persona di fiducia" come la responsabile cui si può comunicare i risultati dell'incontro, e la posizione dell'altro, come quella di un malato.
Spesso il predegente va a farsi visitare presumendo di essere esattamente allo stesso livello del suo accompagnatore, cui è legato tanto intimamente da nonsupporre che una terza persona sia in grado di interferire fra di loro su questioni fondamentali (il che del resto è uno dei modi in cui vengono definiti i legami profondi nella nostra società). Pure, non appena entra nell'ambulatorio, il predegente scopre che a lui e alla "persona di fiducia" che lo accompagna non sono riconosciuti gli stessi ruoli; che una evidente, precedente intesa lega il suo accompagnatore al professionista, e ciò a suo danno. Spesso il professionista può intrattenersi prima con il paziente da solo- per formulare una diagnosi - e successivamente con fa "persona di fiducia" per darle un responso, evitando accuratamente di discutere la cosa seriamente inpresenza di entrambi (17). Anche nei casi in cui non si tratta, in realtà, di una consultazione, quanto piuttosto di un'azione di forza intesa a strappare il malato alla famiglia che vorrebbe tenerlo con sé, la "persona di fiducia" è spesso indotta a prender parte all'azione generale, per cui il predegente si sente oggetto di una sorta di "coalizione alienante" organizzata contro di lui.
La percezione di essere l'oggetto di una congiura di tal tipo può amareggiare il predegente, soprattutto per il fatto che i disturbi di cui soffre lo hanno già portato - è probabile - ad un certo distacco dalla "persona di fiducia".
Tuttavia, dopo il suo ingresso in ospedale, il fatto che la "persona di fiducia" venga a visitarlo spesso, può dargli la consapevolezza che tutto sia stato fatto nel suo interesse; mentre le prime visite lo potranno rinforzare, temporaneamente, nella convinzione di essere stato abbandonato. Accade allora facilmente che il paziente implori l'amico di farlo uscire di là, di fargli almeno ottenere qualche privilegio o di capire la mostruosità della sua situazione - al che l'amico non può che rispondere incitandolo a sperare, non «dando seguito» alle sue richieste, oppure rassicurandolo sulle capacità tecniche dei sanitari che faranno il loro meglio per curarlo. Tuttavia, a questo punto, il visitatore se ne va, ritornando - semplicemente - nel mondo che il paziente sa, ricco di libertà e privilegi, mentre a lui resta il sospetto che l'amico stia solo tentando di stendere un velo di pietà su un caso palese di abbandono e di tradimento.
Questo amaro sentimento può essere aggravato, inoltre, dalla presenza di un estraneo che agisce come testimone della sua posizione; fattore, quest'ultimo,che ha grande importanza in molte situazioni a tre. E' facile infatti che una persona offesa si comporti con tolleranza ed accondiscendenza verso chi l'ha offesa, qualora i due contendenti siano soli, anteponendo il quieto vivere alla giustizia. La presenza di un testimone sembra, invece, aggiungere un significato particolare all'offesa, perché non è più in potere dell'offeso e dell'offensore, dimenticare, cancellare e rimuovere l'accaduto: l'offesa è diventata un fatto sociale, un avvenimento pubblico (18). Se poi - come talvolta succede – il testimone di un tale tradimento sia la commissione giuridica di igiene mentale, la cosa assume allora il carattere di una «cerimonia di degradazione» (19). In questo caso il paziente offeso può sentire la necessità di un ampio atto riparatorio, per ristabilire il suo onore ed il suo valore sociale.
Sono da ricordare altri due elementi impliciti nel sentimento di tradimento.
Primo, il fatto che coloro i quali hanno spinto il malato al ricovero è probabile non gli abbiano dato una visione realistica di quanto la cosa possa incidere in lui. Spesso gli viene solo detto che lì potrà avere il trattamento medico di cui ha bisogno ed un periodo di riposo: potrà dunque uscire in pochi mesi. In alcuni casi chi lo incita al ricovero nasconde al malato ciò che sa, ma penso, in generale, dicano quello che credono sia vero. In realtà, c'è una differenza notevole fra il punto di vista del degente e quello dei mediatori professionali. I "mediatori", più di quanto non faccia il pubblico in genere, non giudicano gli ospedali psichiatrici luoghi di esilio forzato, ma istituzioni sanitarie per degenze a breve scadenza, nelle quali si può ottenere la cura e il riposo necessari. Quando però il predegente entra in ospedale, impara molto rapidamente che le cose sono ben diverse e scopre allora che le informazioni avute sulla vita dell'ospedale sono servite soltanto a fargli opporre meno resistenza al suo ricovero, di quanta ne avrebbe opposta se realmente avesse saputo come stavano le cose. Così, quali che fossero le intenzioni di coloro che hanno contribuito al suo passaggio dal ruolo di persona a quello di paziente, non può vivere la nuova esperienza che come un inganno, che l'ha condotto alla sua attuale penosa situazione.
Ciò che intendo dire è che il predegente inizia la sua carriera con almeno una parte di diritti, libertà, soddisfazioni propri di un civile, e finisce in un reparto psichiatrico, spogliato quasi completamente di tutto. Il problema è ora il "modo" in cui questo accade, ed è il secondo aspetto del tradimento che voglio considerare.
Così come lo può vedere il predegente, il cerchio di figure determinanti nella sua carriera assume, ai suoi occhi, il significato di una sorta di «vortice degli inganni». Il passaggio dal ruolo di persona a quello di degente può, infatti, avvenire attraverso una serie di fasi collegate, ciascuna controllata da un agente diverso. Mentre ogni fase tende a portare una netta diminuzione nello status di persona libera del predegente, ogni agente può tentare di fingere che non ci saranno ulteriori diminuzioni e può perfino riuscire ad indirizzare il predegente all'agente successivo, mantenendo una tale finzione.
Inoltre ogni agente richiede implicitamente al predegente - con parole, cenni gesti - di intrattenersi con lui in una conversazione superficiale ed educata evitando, con tatto, di toccare certi aspetti amministrativi della situazione; conversazione che va facendosi gradualmente sempre più irreale, in netto contrasto con la situazione concreta. La moglie preferisce non dover piangere per convincere il marito a farsi visitare dallo psichiatra; lo psichiatra preferisce evitare scene clamorose nel momento in cui il predegente capisce che dovrà essere visitato separatamente dalla moglie, e in modo diverso; la polizia raramente porta un predegente all'ospedale in camicia di forza: trova più comodo offrirgli sigarette, dirgli parole gentili e dargli la possibilità di rilassarsi sul sedile posteriore dell'automobile; lo stesso psichiatra addetto all'accettazione dei malati trova più conveniente fare il suo lavoro nella quiete e nell'eleganza del suo studio, dove ci siano segni, indicazioni puramente accidentali, che possano far ritenere l'ospedale come un luogo veramente confortevole. Se il predegente presta ascolto a queste implicite richieste e si comporta nel complesso discretamente, può percorrere l'intero ciclo da casa all'ospedale, senza costringere chi gli sta attorno a rendersi conto di quello che sta realmente succedendo, evitandogli quindi di affrontare la cruda emozione che la drammatica situazione potrebbe fargli esprimere. Il suo tenere in considerazione quelli che lo spingono verso l'ospedale, consente loro di tenerlo, a sua volta, in considerazione, con il risultato che queste interazioni riescono a sostenersi sulla base dell'armonia protettiva, tipica dei normali rapporti amichevoli che intercorrono fra due persone. Ma, se appena il nuovo degente ripercorre con la mente la sequenza dei passi che l'hanno portato all'ospedale, può avvertire che ci si è dati da fare per mantenere in equilibrio il benessere momentaneo di tutti, a scapito del suo benessere futuro, e una tale scoperta può costituire un'esperienza morale che lo separa ulteriormente dal mondo «di fuori» (20).
Ora considererò l'insieme degli agenti partecipanti alla carriera del malato, dal loro punto di vista. I "mediatori" che partecipano al suo passaggio dallo status civile a quello di degente - così come coloro che ne curano la custodia una volta ricoverato - hanno interesse a stabilire che la "persona di fiducia" responsabile assuma, nei confronti del degente, il ruolo di tutore o di"guardiano"; ove non ci fosse un candidato naturale per questo ruolo, se ne può trovare uno e persuaderlo ad accettare l'incarico. In questo modo, mentre l'uno si trasforma gradualmente in paziente, l'altro si trasforma in guardiano. Con un guardiano sulla scena, l'intero processo di transizione può "mantenersi pulito".
Il "guardiano" dovrebbe occuparsi delle implicazioni civili e degli interessi del predegente, collegandone i fili smarriti che, altrimenti, potrebbero imbrogliare le cose nella vita dell'ospedale. Alcuni dei diritti civili abrogati al paziente possono venire trasferiti a lui, aiutando così a mantenere, agli occhi del degente, la finzione legale secondo cui, pur trovandosi egli nella condizione di non avere più alcun diritto effettivo, in qualche modo non li ha completamente perduti tutti.
Normalmente i degenti - almeno per qualche tempo - vivono il ricovero come una grave, ingiusta privazione e talvolta riescono a convincere in questo senso anche persone del mondo esterno. In questo caso può risultare spesso utile per coloro che sono ritenuti responsabili - anche se in maniera giustificata – di queste privazioni, riuscire ad accordarsi e a contare sulla collaborazione di qualcuno il cui legame con il paziente lo metta al di là di ogni sospetto, essendo chiaramente colui che ha veramente a cuore i suoi interessi. Se il "guardiano" è soddisfatto di come vanno le cose al nuovo paziente, pure la società dovrebbe esserlo (21).
Ora sembrerebbe che quanto maggiore interesse personale e legittimo abbia unaparte nei confronti dell'altra, tanto più possa assumerne il ruolo di"guardiano". Ma socialmente gli atti legali che sanciscono la fusione ufficiale degli interessi di due persone, comportano altre conseguenze. Perché la persona cui il paziente ricorre per essere aiutato e difeso dal pericolo di venire imprigionato, è la medesima cui mediatori ed amministratori dell'ospedale si rivolgono per averne l'autorizzazione al ricovero. E' quindi comprensibile come i pazienti avvertano, almeno per un periodo, che il fatto di essere parenti o intimamente legati a qualcuno, non ne garantisce la fedeltà.
Ci sono altri effetti funzionali derivanti da questa complementarietà dei ruoli.
Se e quando la "persona di fiducia" chiede aiuto ai "mediatori", per far fronte alle difficoltà che incontra con il predegente, può - in effetti - non pensare all'ospedalizzazione. Anzi, può addirittura non considerare il predegente come un malato mentale o, se lo fa, il suo può non essere ancora un giudizio definitivo (22). E' l'insieme dei mediatori - con la loro preparazione psichiatrica e la loro certezza circa il carattere medico degli ospedali psichiatrici - che spesso definisce la situazione alla "persona di fiducia", assicurandole che l'ospedalizzazione può essere una soluzione, che essa non comporta alcun tradimento nei confronti del malato dato che si tratta solo di un'azione medica, decisa per il suo bene. E' ora che il familiare impari che, per fare il suo dovere verso il predegente, è facile ne perda la fiducia e che, per questo, il malato può arrivare anche ad odiarlo. Ma già il fatto che la cosa sia stata suggerita e proposta da professionisti e che sia stata da loro definita come un dovere morale, scarica in parte il senso di colpa che la"persona di fiducia" avverte nei confronti del malato (23). E' un fatto doloroso che un figlio o una figlia adulti siano qualche volta spinti al ruolo di mediatori, dato che l'ostilità che altrimenti si sarebbe riversata sul coniuge, viene scaricata su di loro (24).
Una volta ricoverato il malato, lo stesso sentimento di colpa nei suoi confronti vissuto dalla "persona di fiducia", può diventare un elemento significativo su cui lo staff può agire (25). Le spiegazioni che lo scagionino dall'aver tradito il paziente - anche se il paziente continua a pensarlo - possono servirgli, inseguito, come una linea di difesa da seguire al prossimo incontro con il malato in ospedale e come la garanzia che il rapporto con lui possa venire ristabilito, dopo il periodo del ricovero. Naturalmente, qualora la cosa sia percepita dal paziente, può fornire ai suoi occhi delle attenuanti per la "persona di fiducia" nel caso gliele chieda (26).
Così, mentre la "persona di fiducia" può svolgere funzioni importanti per i mediatori, e gli amministratori dell'ospedale, essi stessi possono, a loro volta, svolgerne altre importanti per lei. Dal che si può vedere emergere un complesso di scambi e di reciprocità senza alcuna intenzionalità, dato che questo tipo di funzioni è spesso non intenzionale.
Il punto finale che voglio ora considerare nella carriera del predegente è il suo particolare carattere "retroattivo". Finché una persona non entra effettivamente in ospedale, in genere non pare vi sia modo di prevedere con certezza il suo destino in tal senso, tenendo conto del ruolo determinante che qui giocano le contingenze di carriera. Oltre al fatto che, finché non ha varcato la soglia dell'istituto, il predegente è ancora nella possibilità di non considerarsi e di non essere considerato dagli altri una persona che sta per diventare un malato mentale. Tuttavia, poiché egli sarà trattenuto in ospedale contro la sua volontà, la "persona di fiducia" e lo staff ospedaliero avranno bisogno di razionalizzare le difficoltà di rapporto che devono affrontare e, fra il personale, i medici necessiteranno di prove capaci di testimoniare che si tratta di un paziente della loro specialità. Questi problemi sono ridotti indubbiamente senza intenzione - dall'anamnesi del caso: essa si basa sulla ricostruzione del passato del paziente e ciò con l'effetto di dimostrare che già da molto tempo si stava ammalando, che infine si è ammalato seriamente, e che cose ben peggiori gli sarebbero accadute se non fosse stato ricoverato in ospedale - il che, naturalmente, può anche essere vero. Per inciso, se il paziente vuole ricavare un senso dal suo soggiorno in ospedale e se - come già suggerito -vuole mantenere viva la possibilità di riabilitare al suoi occhi la"persona di fiducia" come degna di rispetto e le cui intenzioni non possono essere messe in dubbio, anch'egli si troverà a dover credere a qualche rielaborazione psichiatrica del suo passato.
Questo è un momento cruciale per l'analisi sociologica della carriera. Un elemento importantissimo di ogni carriera è l'idea che ci si costruisce, quandoci si volta a guardare il cammino percorso. E purtuttavia, in un certo senso, l'intera carriera del predegente deriva da questa ricostruzione. L'aver avuto una carriera di predegente, incominciata in seguito ad un'accusa reale, diventa un elemento determinante per quello che sarà il malato mentale; ma il fatto che un tale elemento entri in gioco soltanto dopo il ricovero, prova che ciò che il paziente aveva - e non ha più - è una carriera di predegente.

LA FASE DEL DEGENTE.

L'ultimo passo della carriera del predegente può corrispondere alla sua presa di coscienza - più o meno giustificata - di essere stato abbandonato dalla società e tagliato fuori da ogni rapporto. E' interessante notare come il paziente soprattutto se di prima ammissione - tenti di impedirsi di rendersene conto, anche se in realtà si trovi già in un reparto chiuso di un ospedale psichiatrico. Al suo ingresso in ospedale può provare il bisogno violento di non rivelarsi, agli occhi degli altri, come persona capace di ridursi in condizioni tanto degradanti, o di comportarsi così come si è comportato prima del ricovero.
Eviterà quindi di parlare; si manterrà per quanto possibile, appartato e perfino"fuori contatto" o "maniaco", per non rischiare di convalidare qualsiasi rapporto gli richieda un ruolo di reciproca cortesia e lo possa esporre a dimostrarsi, agli occhi degli altri, per ciò che è diventato. Quando la "persona di fiducia" si sforza di andarlo a trovare, può essere respinta dal suo mutismo o dal rifiuto di recarsi in «parlatorio». Molto spesso questo tipo di strategia fa supporre quanto il paziente si aggrappi a ciò che resta dell'antico rapporto che lo univa a coloro che facevano parte del suo passato, e di come stia tentando di proteggerne gli ultimi resti dalla distruzione totale, rifiutando di trattare con le persone nuove che essi sono diventati (27).
Di solito finisce per rinunciare a questo sforzo snervante, inteso a mantenere l'anonimato e a negare la sua presenza lì, ed incomincia a cercare, nella comunità ospedaliera, rapporti sociali di tipo convenzionale. Da allora in poi si ritrarrà solo in qualche modo particolare - usando sempre il suo nomignolo, firmando l'articolo nel settimanale dell'ospedale solo con le iniziali, servendosi dell'innocuo indirizzo di «copertura» fornito con tatto da alcuni ospedali; oppure in qualche circostanza particolare - quando un gruppo della scuola infermieri fa un breve giro nel reparto, o quando, nei limiti consentiti dallo spazio ospedaliero, incontra all'improvviso un civile che conosceva prima.
Talvolta questo arrendersi viene definito dagli infermieri come un «adattamento». In realtà, esso denota una nuova posizione, presa e sostenuta apertamente dal paziente, che ricorda il processo del "rivelarsi" cui si assiste in altri gruppi (28). Una volta che il predegente abbia incominciato ad"adattarsi", le linee principali del suo destino tendono a seguire quelle di un'intera categoria di segregazioni - prigioni, campi di concentramento, campi di lavoro eccetera, nella cui area l'internato trascorre tutta la vita, vivendo passo passo la sua giornata irreggimentata, a stretto contatto con altri compagni della medesima condizione istituzionale.
Come il neofita in molte di queste «istituzioni totali», il nuovo degente si trova completamente spogliato di ogni convinzione, soddisfazione e difesa abituali, soggetto com'è ad una serie di esperienze mortificanti:
impossibilitato a muoversi liberamente se non entro limiti consentiti; costretto ad una vita in comune; sottomesso all'autorità di un'intera squadra di comandanti. E' qui che si incomincia ad apprendere quanto sia limitata l'estensione entro la quale può essere mantenuto il concetto di sé, qualora l'insieme di sostegni abituale venga improvvisamente a mancare.
Nel sottostare a queste esperienze degradanti, il degente impara a muoversi secondo il «sistema del reparto» (29). Negli ospedali psichiatrici pubblici ciò consiste, generalmente, in una serie di livelli di vita che si svolgono attorno ai reparti, nelle unità amministrative chiamate «servizi», negli ambiti entro i quali i pazienti possono essere lasciati liberi. Il livello «peggiore» non offre spesso che panche di legno per sedersi, cibo piuttosto cattivo ed un angolo perdormire. Il livello «migliore» può comprendere una stanza per persona, ilprivilegio di muoversi nell'area ospedaliera e di andare in città, rapporti non troppo mortificanti con il personale, cibo discreto ed ampie possibilità ricreative. Se disobbedisce alle norme generali dell'istituto, il degente riceverà una severa punizione, tradotta in termini di perdita di privilegi; se invece ubbidisce, gli sarà perfino concesso di godere nuovamente di qualche piccolo piacere che -prima di entrare in ospedale - riteneva ovvio soddisfare.
L'istituzionalizzazione di questi livelli di vita radicalmente diversi, mette in luce l'influenza dell'ambiente sociale sulla formazione del "sé". Ciò significa che il "sé" non trae origine semplicemente da un processo di interazioni significative fra l'io e gli altri, ma anche dal tipo di strutture che gli si organizza intorno.
Difficilmente una persona riconoscerebbe certi ambienti come espressione o estensione di sé. Quando un turista visita i bassifondi, si diverte non tanto nella misura in cui si riconosce nella situazione, quanto piuttosto perché la sente tanto assurdamente lontana. I «salotti» ad esempio possono essere usati come luoghi dove si può influenzare a proprio favore l'opinione degli altri.
Altri ambienti, come i posti di lavoro, esprimono il livello professionale del lavoratore, livello sul quale però egli non ha alcun controllo decisivo dato che viene esercitato - seppure con tatto - dal suo datore di lavoro. Gli ospedali psichiatrici sono un esempio limite di quest'ultima possibilità, e ciò è dovuto non solo al livello di vita particolarmente degradante cui sono soggetti i pazienti, ma anche al modo particolare in cui viene qui reso esplicito il valore di sé, e ciò in maniera persistente, penetrante e sistematica.
Una volta che il degente si sia stabilito in un reparto, gli si spiega subito che le restrizioni e le privazioni cui andrà incontro non sono dovute a norme tramandate o a criteri economici - il che non avrebbe niente a che fare con il valore del "sé" - ma fanno parte intenzionale della cura, corrispondono a ciò di cui in quel momento egli ha esattamente bisogno: sono quindi espressione del livello di degradazione cui è arrivato. Avendo tutti i motivi per richiedere un trattamento migliore, se lo fa, gli si risponde che quando lo riterranno «capace di affrontare» o «pronto» per un reparto di livello superiore, allora decideranno il da farsi. Ciò significa che l'assegnazione ad un dato reparto non viene presentata come un premio o una punizione, ma come espressione del grado di socialità e delle condizioni del paziente. Premettendo che i reparti «peggiori» offrono un livello di vita che i malati mentali organici possono sopportare con una certa facilità - e quei minorati sono lì a testimoniarlo – si possono valutare alcuni degli effetti prodotti dall'ospedale (30).
Il sistema del reparto diventa allora un caso limite di come le strutture fisiche di un'istituzione possano venire esplicitamente usate per definire il concetto di sé di una persona. Inoltre lo stesso mandato psichiatrico dell'ospedale contribuisce ad incidere con aggressioni, anche più dirette e più violente, sul modo in cui il malato concepisce se stesso. Quanto più «medico» e moderno è un ospedale psichiatrico - quanto più cerca di assolvere la sua funzione terapeutica, rifiutando di limitarsi alla sola custodia - tanto più il malato si troverà di fronte ad uno staff altamente qualificato che gli dimostrerà come il suo passato sia stato un fallimento; che la causa è dentro di lui, che il suo atteggiamento verso la vita è sbagliato e che se vuole essere un uomo, dovrà mutare il tipo di rapporti che instaura e l'immagine che ha di se stesso. Spesso il valore morale di queste aggressioni verbali gli verrà imposto attraverso la richiesta di esercitarsi ad accettare l'interpretazione psichiatrica data su di lui, durante le periodiche confessioni organizzate sia in corso di psicoterapia individuale, che di gruppo.
Si può ora puntualizzare, nella carriera morale dei ricoverati, un fenomeno generale che si riscontra in molte carriere morali. Dato il grado raggiunto in qualsiasi carriera, si nota che ci si costruisce un'immagine della propria vita -passato, presente, futuro - selezionando, scegliendo e distorcendo i fatti per fornire un quadro di noi stessi, tale da poter essere vantaggiosamente presentato nella vita quotidiana. Generalmente il criterio difensivo che si segue per ciò che riguarda il "sé" porta ad allinearsi con i valori fondamentali della società in cui si vive, nel qual caso si parlerà di un'"apologia". Qualora si sia in grado di fornire un quadro della situazione quotidiana nel quale possano evidenziarsi qualità personali espresse nel passato, ed un destino favorevole che ci attende, questa potrà essere una "storia di successo". Nel caso invece il passato e il presente siano terribilmente cupi, sarà meglio chela persona dimostri di non essere responsabile di ciò che è successo e il termine "una storia triste" sarà perfettamente adatto al caso. E' piuttosto interessante notare come, quanto più il passato ha fatto deviare la persona dall'apparente allineamento con i valori morali fondamentali, tanto più spesso sembra costretta a raccontare - in qualsiasi compagnia si trovi - la sua triste storia. Il che forse risponde, in parte, al bisogno che avverte negli altri di non vedere insultato il significato della propria vita. Comunque, è soprattutto fra carcerati, alcolisti e prostitute che si trovano sempre pronte le storie più tristi (31). Ora vorrei prendere in esame le vicende della "triste storia" del malato mentale.
Nell'ospedale psichiatrico le strutture e le regole dell'istituto contribuiscono a convincere il malato che - in fondo - è un caso mentale, che ha sofferto di una sorta di collasso sociale avendo completamente fallito: la sua presenza in quel luogo ha quindi uno scarso peso sociale, poiché egli sarebbe difficilmente in grado di comportarsi da persona normale. Un tale tipo di umiliazioni è probabilmente avvertito più acutamente da malati borghesi, dato che la loro precedente condizione di vita li immunizza scarsamente contro questo tipo di offese; pure, tutti i pazienti avvertono una qualche degradazione. Esattamente come qualunque persona del medesimo livello subculturale, spesso il paziente reagisce a questa situazione, raccontando una triste storia, nel tentativo di dimostrare di non essere «malato», che i «piccoli guai» in cui è incorso sono stati, in verità, causati da altri, che la sua vita passata era retta ed onorata e che perciò l'ospedale è ingiusto ad imporgli la condizione di malato mentale.
Questa tendenza al mantenimento della propria dignità agli occhi degli altri è fortemente istituzionalizzata nella comunità dei malati, dove i contatti sociali si conservano generalmente entro i limiti di una semplice informazione volontaria sulla sistemazione nel reparto e sulla durata del soggiorno, senza arrivare mai a dare spiegazioni sul motivo della loro presenza lì - il che è, del resto, abituale nelle normali conversazioni superficiali (32). Una volta familiarizzati, in genere i pazienti forniscono spontaneamente una versione relativamente accettabile del loro ricovero, accettando a loro volta – senza domande indiscrete - le versioni fornite dagli altri. Vengono, ad esempio, raccontate e apertamente accettate storie come queste:
"Frequentavo la scuola serale perché volevo laurearmi e, contemporaneamente, lavoravo. L'impegno è stato troppo per me".
"Gli altri qui sono malati di mente. Ma io ho solo un esaurimento nervoso ed è per questo che ho queste fobie".
"Sono qui per errore, a causa di una diagnosi di diabete e sarò dimesso in un paio di giorni. [Il paziente era in ospedale da sette settimane]".
"Fallii come bambino e più tardi, con mia moglie, cercai un rapporto di dipendenza".
"Il mio guaio è che non posso lavorare. Questo è il motivo per cui sono qui. Avevo due lavori, una bella casa e tutto il denaro che volevo" (33).
A volte il degente sottolinea queste storie fornendo una rappresentazione ottimistica del tipo di occupazione cui si dedicava: se era riuscito ad ottenere un'audizione per annunciatori radio, si atteggia a radio-annunciatore; se aveva lavorato alcuni mesi come fattorino in un giornale, essendogli stato assegnato un lavoro di reporter da cui fu licenziato tre settimane dopo, si definisce reporter.
Sulla base di queste finzioni reciprocamente sostenute, è possibile costruire un intero ruolo sociale nella comunità dei malati, dato che tali convenevoli reciproci sono generalmente confermati anche dalle chiacchiere fatte alle spalle che - rispetto alle versioni originali - si avvicinano soltanto di un grado ai «fatti obiettivi». Il che ricorda, tuttavia, una delle classiche funzioni sociali dei rapporti informali fra persone dello stesso livello, rapporti ches ervono da auditorio reciproco per storie costruite a sostegno della propria rappresentazione di sé.
Tuttavia, l'"apologia" del degente viene menzionata solo in circostanze particolari, poiché poche altre situazioni possono essere altrettanto lesive nei confronti della rappresentazione di sé data dal malato, come quella manicomiale; ammenocché non si tratti, naturalmente, di una versione costruita secondo criteri psichiatrici. Questa capacità distruttiva dell'istituto si fonda comunque su qualche cosa di più del documento che dichiara il paziente insano di mente, pericoloso a sé e agli altri - anche se tale attestazione sembra già incidere profondamente sull'orgoglio del degente e sulla sua possibilità di averne.
Le stesse condizioni degradanti dell'ambiente ospedaliero contribuiscono, naturalmente, a smascherare molte di queste rappresentazioni ottimistiche di sé proposte dai pazienti: il che è del resto confermato dal fatto stesso che i protagonisti sono ricoverati in un ospedale psichiatrico. Inoltre, non sempre c'è, fra i degenti, un grado di solidarietà sufficiente ad impedire che l'uno discrediti l'altro; esattamente come non c'è sempre un numero sufficiente di infermieri con ruoli professionali, tale da impedire che uno di questi screditi un paziente. Un paziente chiedeva ripetutamente ad un compagno:
«Se sei così in gamba, come mai sei capitato qui?»
Tuttavia gli ordinamenti ospedalieri hanno un potere ancor più lesivo. Il personale ha tutto da guadagnare screditando la versione raccontata dal degente, qualunque sia il motivo che lo spinga a farlo. Se la finalità dell'ospedale è riuscire a controllare la situazione giornaliera senza lamentele o richieste da parte del degente, risulterà utile fargli notare che i diritti che reclama e sui quali razionalizza le sue pretese, sono falsi; che egli non è ciò che dice di essere, e che in effetti non è altro che un fallito. Se i medici vogliono convincere il paziente della loro interpretazione psichiatrica sul suo bisogno di mascherarsi di fronte agli altri, devono essere in grado di dimostrare dettagliatamente come la versione da loro data del passato e del carattere del paziente, sia molto più reale della sua (34). Se gli infermieri addetti alla custodia e lo staff addetto alla cura vogliono farlo cooperare al trattamento necessario, risulterà utile che lo distolgano dall'idea che egli si è fatta circa i loro scopi e gli facciano capire che sanno quello che fanno e che fanno esattamente il meglio. Le complicazioni causate da un paziente sono dunque strettamente legate alla versione che egli dà di ciò che gli è accaduto, e se si vuole che sia collaborativo è necessario che questa versione venga screditata.
Il degente deve arrivare a convincersi «interiormente» di accettare e di fara ccettare il giudizio che l'ospedale ha su di lui.
Il personale dispone poi di mezzi ideologici - oltre all'influenza dell'ambiente- per rifiutare le ragioni del degente. L'attuale dottrina psichiatrica definisce il disordine mentale come qualcosa che può avere le sue radici nei primi anni del paziente; che mostra i segni della sua presenza nell'intero corso della vita e invade quasi ogni settore della sua attività. Nessun punto particolare del passato o del presente viene così a trovarsi fuori della giurisdizione psichiatrica. Gli ospedali psichiatrici istituzionalizzano burocraticamente questo mandato così vasto, basando la cura del malato essenzialmente sulla formulazione della diagnosi e sull'interpretazione psichiatrica del suo passato, che da una tale diagnosi proviene.
La cartella clinica lo evidenzia chiaramente. Si tratta infatti di un dossier dove non si registrano mai le circostanze in cui il paziente ha dimostrato di essere in grado di affrontare dignitosamente e con successo difficili situazioni di vita, né vi si segnala la media di comportamento della sua condotta passata.
Uno dei suoi scopi è dimostrare i diversi modi in cui il paziente è «malato» e la ragione per la quale era giusto rinchiuderlo in ospedale ed è tuttora giusto tenervelo rinchiuso. Il che viene attuato ricavando dal corso di tutta la sua vita un elenco di quei fatti che hanno o potrebbero aver avuto un valore «sintomatico» (35). Vengono citate le disavventure dei genitori o dei fratelli che potrebbero far pensare ad una tara familiare. Vengono segnalati fatti precedenti in cui il paziente dimostrò un «disturbo di giudizio» o qualche alterazione emotiva; si descrivono situazioni in cui agì in modo strano, tale da poter essere giudicato da un profano come un immorale, un pervertito sessuale, debole, infantile, sconsiderato, impulsivo, pazzo. E' probabile vi si riportino dettagliatamente scorrettezze fatte dal paziente che qualcuno considerò come l'ultima goccia, causa di provvedimenti immediati nei suoi confronti. Vi sarà descritto, inoltre, lo stato al momento del suo ingresso in ospedale – momento non certo facile e calmo per lui. Potranno esservi riferite risposte devianti date dal paziente a domande imbarazzanti, facendolo apparire come persona che presenta e fa affermazioni in evidente contrasto con i fatti:
"Asserisce di vivere con la figlia maggiore o con le sorelle soltanto quando è ammalata e bisognosa di cure; altrimenti con il marito - ma il marito stesso afferma di non vivere con lei da dodici anni".
"Contrariamente a quanto riferisce il personale, egli asserisce di non sbattere più sul pavimento o di gridare al mattino".
"... nasconde il fatto di essere stata isterectomizzata, pretende di avere ancora le mestruazioni".
"Dapprima negò di aver avuto esperienze sessuali prematrimoniali, ma quando le fu chiesto di Jim, disse di averlo dimenticato perché la cosa era stata spiacevole" (36).
Qualora l'autore della documentazione non conosca fatti negativi, la loro eventuale presenza viene scrupolosamente annotata come possibile:
"La paziente negò ogni esperienza eterosessuale, non si riuscì neppure a farle ammettere di essere stata incinta o di aver fatto qualsiasi tipo di esperienza sessuale, negando pure la masturbazione".
"Anche sottoposta a considerevoli pressioni, non risultò disposta ad impegnarsi in proiezioni di meccanismi paranoici".
"Nessun contenuto psicotico poté essere allora dedotto" (36).
In mancanza di fatti più precisi, appaiono spesso note di scredito nelle descrizioni del comportamento generale del paziente in ospedale:
"Quando veniva interrogato si mostrava mite, apparentemente sicuro di sé e, parlando, faceva affermazioni di carattere generale, gratuite e altisonanti".
"Di aspetto pulito, baffetti alla Hitler ben curati, quest'uomo di quarantacinque anni, che ha passato gli ultimi cinque o più ricoverato, è riuscito ad adattarsi alla vita ospedaliera dimostrandosi un uomo allegro ed elegante che non solo supera intellettualmente i compagni, ma è anche molto virile con le donne. Il suo discorso è pieno di parole multisillabe che usa generalmente a proposito, ma se parla un po' a lungo appare chiaro che, completamente perso nella sua diarrea verbale, ciò che dice risulta quasi del tutto privo di senso" (36). I fatti registrati nella cartella clinica sono dunque esattamente quelli che il profano considererebbe calunniosi, diffamatori, portatori di discredito. Si deve anche precisare che il personale ospedaliero, a tutti i livelli, non riesce in genere a trattare questo materiale con la neutralità morale proclamata necessaria in dichiarazioni mediche e diagnosi psichiatriche, ma partecipa invece con il tono e con i gesti (se non con altri mezzi) alla reazione tipica dei profani verso questi atti. Ciò accade sia nel rapporto personale-paziente, che in quello fra i diversi membri dello staff in assenza del paziente.
In alcuni ospedali psichiatrici l'accesso alle documentazioni cliniche è tecnicamente limitato ai medici e agli infermieri più qualificati; tuttavia il personale di grado inferiore può avervi accesso - se pur non ufficiale – ed ottenere nuove informazioni (37). Inoltre si riconosce comunemente al personale dei reparti il diritto di essere informato sugli aspetti della vita passata del paziente che - sommati alla situazione in atto - rendono possibile il trattarlo opportunamente, a suo vantaggio e a minor rischio degli altri. I diversi livelli dello staff hanno poi accesso alle note giornaliere tenute dagli infermieri del reparto sul corso della malattia e del comportamento del paziente; note che forniscono, per il presente, il tipo di informazioni che le cartelle cliniche danno per il passato.
Ritengo che la maggior parte delle informazioni raccolte nelle cartelle cliniche sia esatta, per quanto si potrebbe obiettare che nella vita di ciascuno di noi può essere riscontrato un numero sufficiente di fatti negativi la cui documentazione potrebbe giustificare il ricovero. Comunque non voglio soffermarmi qui sull'opportunità di mantenere la documentazione dei casi, o sui motivi che lo staff ha di conservarla. Il punto è che - nella misura in cui questi fatti relativi al paziente sono veri - egli non potrà certo sottrarsi alla normale pressione culturale che lo spinge a nasconderli, e si sentirà forse maggiormente minacciato nel sapere che essi sono a disposizione di altri e che egli non è in grado di avere alcun controllo su chi ne viene a conoscenza (38).
Un giovane - dall'aspetto virile - reagisce al richiamo alle armi scappando dalla caserma e nascondendosi nell'armadio di una stanza d'albergo, dove la madre lo trova in lacrime; una donna viaggia dallo Utah a Washington per avvisare il presidente dell'incombente giudizio universale; un uomo si spoglia davanti a tre ragazze; un ragazzo chiude la sorella fuori dalla porta e le rompe due denti quando tenta di rientrare dalla finestra. Ognuna di queste persone ha fatto qualcosa che vorrà, ovviamente, nascondere agli altri ed avrà motivi per mentire al riguardo.
Il tipo di comunicazioni che mantiene collegati i membri dello staff tende poi ad ampliare le notizie già divulgate dalle cartelle cliniche. Un atto che screditi il degente, accaduto in un momento della giornata e in un settore della comunità ospedaliera, sarà probabilmente riferito a chi controlla altri settori della sua vita ed il paziente si troverà costretto a negare di aver potuto agirein quel modo.
Significativa - come del resto in altre istituzioni sociali - è l'abitudine sempre più frequente di organizzare riunioni a tutti i livelli dello staff, riunioni nelle quali si espongono i diversi punti di vista sui pazienti e si concorda collegialmente la linea di condotta da far loro seguire e quella dello staff nei loro confronti. Un paziente che instauri un rapporto «personale» con un infermiere o che lo renda ansioso accusandolo insistentemente di imperizia, può essere rimesso al suo posto per mezzo della riunione del personale, dove si fa presente e si conferma all'infermiere il fatto che il degente è «malato». In questo senso l'immagine differenziale di sé che ciascuno vede riflessa in coloro che - a vari livelli - gli stanno attorno, viene qui ad essere unificata dietro le quinte, in un unico tipo di approccio: è facile quindi che il paziente sitrovi, in questa situazione, come di fronte ad una sorta di coalizione contro di lui, anche se si ritiene sinceramente di fare tutto per il suo bene.
Si aggiunge poi il fatto che il trasferimento formale di un paziente da un reparto o servizio ad un altro, avviene abitualmente trasmettendone - in modo informale - le note caratteristiche, e ciò per semplificare il lavoro di colui al quale il paziente viene affidato. Infine, le conversazioni del personale durante il pranzo o la sosta per il caffè, spesso vertono - al più informale dei livelli - sulle ultime prodezze del paziente, dato che qui il pettegolezzo, tipico di ogni istituzione sociale, è intensificato dal fatto che tutto quanto concerne il paziente riguarda, in qualche modo, il personale dell'ospedale. In teoria non dovrebbe esservi ragione alcuna perché tale pettegolezzo non abbia a presentare una visione migliore, piuttosto che peggiore, della persona di cui si parla, a meno che non si affermi che tutto ciò che si dice alle spalle degli assenti, tende sempre ad essere una critica, al fine di mantenere l'integrità e il prestigio della cerchia di persone con cui si sta parlando. Anche se chi parla sembra animato dalle migliori intenzioni, il discorso implica, inevitabilmente, il fatto che il malato non è un uomo "completo". Per esempio, un coscienzioso terapista di gruppo, veramente partecipe ai problemi dei pazienti, così raccontava ad un gruppo di colleghi al bar:
"Ho avuto all'incirca tre elementi negativi per l'integrazione del gruppo. Uno in particolare, un avvocato [sotto voce] James Wilson - veramente intelligente, che mi rendeva le cose molto penose e che dovevo sempre incalzare a partecipare in qualche modo, a fare qualcosa. Ebbene, stavo proprio disperando quando incontrai il suo terapista che mi spiegò come, dietro a quella sua aria da bluff, avesse un gran bisogno del gruppo: per lui probabilmente il gruppo aveva un significato maggiore di qualsiasi altro beneficio avesse potuto ricavare dall'ospedale. Aveva appunto bisogno di sostegno. Bene, questo mi fece cambiare opinione nei suoi confronti. E adesso è fuori".
In generale, dunque, gli ospedali psichiatrici provvedono sistematicamente a far circolare su ciascun paziente il genere di informazioni che egli cercherebbe di nascondere e che ogni giorno - in modo più o meno dettagliato - vengono usate per frustrarne le pretese. Al momento dell'ammissione o durante i colloqui diagnostici, gli verranno rivolte domande alle quali - se vorrà mantenere il rispetto di sé - non potrà che dare risposte false e allora gli potrebbe venir rinfacciata quella vera. Un infermiere cui il paziente dia una versione personale del suo passato e della causa del ricovero, può sorridere in modo incredulo e dire «Non è così che l'ho sentita», secondo i criteri psichiatrici che tendono a riportare il malato ad un livello di realtà. Nel caso un paziente si avvicini ad un medico o ad un infermiere nel reparto per domandare un favore o chiedere di essere dimesso, gli si risponde con domande cui non può ribattere dicendo la verità, se non richiamando alla memoria un momento del passato in cui ebbe a comportarsi in modo vergognoso. Quando poi interviene alle discussioni durante la psicoterapia di gruppo, il terapista - nella sua qualità di esaminatore - può tentare di disingannarlo circa l'interpretazione che egli dà al fine di salvare il proprio rispetto di sé, incoraggiandolo invece a giudicarsi come persona da biasimare e che deve cambiare. Nel caso sostenga con il personale o con i compagni di sentirsi bene e di non essere mai stato veramente ammalato, vi può essere qualcuno pronto ad illustrargli dettagliatamente il modo in cui - solo un mese prima - se ne andava pavoneggiandosi come una ragazza; o pretendeva di essere Dio o rifiutava di parlare o di mangiare, o metteva gomma nei capelli.
Ogni qual volta lo staff demolisce le rivendicazioni del degente, il giudizio su ciò che dovrebbe essere una persona e ciò che dovrebbero essere le regole su cui si basano i rapporti sociali fra individui dello stesso livello, induce il paziente a ricostruire nuovamente la sua rappresentazione di sé; ma ogni qualvolta lo fa, i criteri custodialistici o psichiatrici su cui lo staff si uniforma possono portare a screditargliela nuovamente.
Sotto queste oscillazioni del "sé" del paziente prodotte dal giudizio degli altri, anche la base istituzionale continua a muoversi in modo altrettanto precario. Contrariamente a quanto si pensa, il «sistema del reparto» consente, soprattutto durante il primo anno di ricovero, un notevole grado di mobilità sociale all'interno degli ospedali psichiatrici. In questo primo periodo, il degente può essere stato trasferito una volta da un dipartimento all'altro, tre o quattro volte da un reparto ad un altro e può essergli stato mutato parecchie altre volte il grado di libertà consentitogli; cambiamenti questi che possono venir da lui vissuti come buoni o cattivi. Ognuno di questi movimenti comporta un drastico mutamento del livello di vita e del materiale a disposizione per costruirsi un certo giro di attività, capace di servire da sostegno al "sé" del paziente; il significato di un tale mutamento equivale - per così dire – al passaggio da una classe all'altra in un sistema di classi più ampio. Inoltre i compagni con i quali il degente è parzialmente identificato, si sposteranno in maniera analoga ma in differenti direzioni e a ritmo diverso, il che non può non provocare in lui sentimenti di mutamento sociale, anche quando non ne sia il diretto protagonista. Come si è già detto, gli stessi criteri psichiatrici possono contribuire ad aumentare le fluttuazioni sociali del sistema del reparto. Una corrente psichiatrica attuale considera, infatti, questi sistemi di reparto come una sorta di «serra» sociale, nella quale i pazienti incominciano la loro carriera come infanti sociali, e la finiscono - entro un anno – come adulti risocializzati in un reparto per convalescenti. Questo modo di interpretare la cosa aumenta sensibilmente il grado di merito e di orgoglio con cui il personale può vivere il proprio ruolo e occorre una notevole dose di cecità - specie ai più alti livelli dello staff - per non dare al sistema del reparto significati diversi, riconoscendolo, ad esempio, come un mezzo per disciplinare, attraverso punizioni e ricompense, persone difficili da governare.
Ad ogni modo, questa tendenza alla risocializzazione, può trovarsi a dare un'importanza eccessiva al grado in cui i pazienti dei reparti peggiori sono incapaci di un comportamento socializzato, e al livello in cui i pazienti dei reparti migliori sono invece disposti a partecipare al gioco sociale. Dato che il sistema del reparto è qualche cosa di più di una «camera di risocializzazione», i ricoverati hanno modo di trovarvi molte occasioni per «far disordine» o per mettersi nei pasticci, il che significa molte occasioni per essere retrocessi alla condizione dei reparti meno privilegiati. Questi spostamenti possono essere ufficialmente considerati come ricadute di carattere psichiatrico o slittamenti morali, confermando in ciò l'indirizzo dell'ospedale tendente alla risocializzazione. Secondo un'interpretazione di tal tipo, una semplice infrazione alle regole, con conseguente degradazione sociale, viene dunque vista come l'espressione diretta delle condizioni psichiche del paziente.
Analogamente le promozioni - imputabili a sovraffollamento del reparto, al bisogno in un altro reparto di un «paziente-lavoratore», o ad altri motivi irrilevanti dal punto di vista psichiatrico - possono trasformarsi in qualche cosa che risulti come l'espressione profonda delle condizioni psichiche del paziente. Inoltre, lo staff può in qualche modo pretendere che il paziente stesso si sforzi, in modo personale, di guarire in meno di un anno, così che sarà da lui costantemente stimolato a pensare in termini di successo o di fallimento (39).
In questo contesto i ricoverati possono scoprire che, nella loro condizione, le degradazioni morali non sono poi così terribili come avevano immaginato.
Dopotutto, infrazioni in grado di provocare un tal tipo di retrocessione, non possono accompagnarsi a sanzioni legali o alla riduzione allo stato di malato mentale, dato che questa è già appunto la loro condizione presente. Inoltre nessun delitto, passato o presente, sembra tanto orrido da far estromettere un malato dalla comunità dei malati. E' per questo che i fallimenti rispetto ad una condotta normale vengono qui a perdere parte del loro significato stigmatizzante(40). Infine, accettando la versione data dall'ospedale sulla sua caduta in disgrazia, il degente può decidere di «ravvedersi» ed ottenere così simpatia, privilegi ed indulgenza da parte dello staff che vuole incoraggiarlo in questa sua decisione.
Imparare a vivere costantemente soggetto a smascheramenti e ad oscillazioni su ciò che è il proprio valore (con scarsa possibilità di controllo quando un tale valore gli venga riconosciuto e quando negato) è un passo molto importante nel processo di socializzazione del degente, tale da poter dire qualcosa di veramente significativo su ciò che è un ricoverato in un ospedale psichiatrico.
Il fatto di avere i propri errori passati e la situazione presente sotto costante critica morale, sembra richiedere un adattamento particolare che consiste in un atteggiamento - meno morale - verso gli «ideali dell'io». I propri errori e i propri successi diventano un problema troppo centrale e continuamente contraddetto per permettere che ci si possa preoccupare - in modo normale - del punto di vista degli altri al proposito. Non è molto consigliabile tentare di reclamare qualche fondato diritto personale. Il degente tende ad imparare che non bisogna dare troppo peso alla propria degradazione e alla ricostruzione del proprio valore apprendendo - insieme - che il personale ed i ricoverati sono disposti a guardare con una certa indifferenza all'espandersi eal restringersi del "sé" di un individuo. Apprende che un'immagine giustificabile di sé può essere considerata come qualcosa di estraneo alla persona stessa, qualcosa che può essere costruita, perduta, ricostruita, e tutto ciò con grande rapidità ed una certa indifferenza. Impara così il modo per arrivare ad assumere un punto di vista - e quindi un sé - al di fuori di quello che l'ospedale può dargli e togliergli.
L'ambiente sembra allora generare una sorta di sofisticazione cosmopolita, di apatia civica. In questo contesto morale, non «serio» anche se assurdamente esagerato, il fatto di costruirsi un'immagine di sé o di vedersela distruggere, diventa parte di un gioco privo di pudori e l'imparare a considerare questo processo - che pure è così vitale un gioco, sembra favorire un certo scadimento morale. In ospedale il degente può, dunque, apprendere che il "sé" non è una fortezza, quanto piuttosto una cittadella aperta e può disgustarsi di dover continuare a mostrarsi felice quando è nelle mani delle sue truppe, e addolorarsi quando è nelle mani del nemico. Una volta imparato cosa significhi essere definito dalla società come persona che manca di un "sé" vitale, questa minacciosa definizione - minacciosa nella misura in cui è in grado di spingere le persone ad aderire al "sé" che la società concede loro - diventa più debole.
Il paziente sembra aver raggiunto un nuovo livello di equilibrio quando ha imparato che può sopravvivere se agisce in un modo che la società giudica lesivo per lui stesso.
Si potrebbero dare qui alcuni esempi di scadimento e di rilassamento morale.
Negli ospedali psichiatrici di stato sembra comunemente accettata, da parte dei degenti, e più o meno tollerata dal personale, una sorta di «moratoria matrimoniale». Se un paziente «corteggia» contemporaneamente più di un partner, si può assistere ad una certa pressione informale nei suoi confronti da parte dei compagni; ma lo stringere una relazione, temporaneamente costante, con un membro dell'altro sesso, sembra provocare solo scarsa disapprovazione, anche se si sa che entrambi sono sposati, hanno figli e perfino ricevono regolarmente le visite dei coniugi. Negli ospedali psichiatrici, insomma, c'è la libertà di ricominciare a corteggiarsi, beninteso però che non ne risulti nulla di serio e permanente. Come gli amori che nascono a bordo delle navi o in vacanza, questi legami testimoniano in che modo l'ospedale è tagliato fuori dalla realtà esterna, diventato ormai un mondo a sé, che funziona a beneficio dei suoi stessi cittadini. Indubbiamente un tal tipo di «moratoria» è espressione del distacco e dell'ostilità che i degenti avvertono verso coloro ai quali erano strettamente legati prima del ricovero. Ma, oltre a questo, è anche l'evidenza del rilassamento morale che deriva dal vivere in un mondo all'interno del mondo, in condizioni che rendono difficile riconoscere la piena serietà dei valori, sia dell'uno che dell'altro.
Il secondo esempio riguarda il sistema del reparto, Al livello del reparto peggiore, pare siano frequenti fatti disdicevoli, causati in parte dalla mancanza di opportunità di vita, in parte dagli scherni e dal sarcasmo che sembrano essere la regola su cui si fonda il controllo sociale del personale addetto ai reparti. Nel contempo, la scarsità di attrezzature e di diritti cui rifarsi corrisponde alla limitata possibilità, data al degente, di ricostruirsi un sé. Egli si trova così costantemente sul punto di perdere l'equilibrio,
avendo a disposizione uno spazio ristrettissimo dove poter cadere. In alcuni di questi reparti pare si sviluppi una specie di umorismo macabro, con notevole libertà da parte dei degenti di far fronte al personale, rendendo offesa per offesa. Se questi pazienti possono essere puniti, non è infatti altrettanto facile che possano venire ad esempio, disprezzati, dato che godono di ben pochi privilegi per poter essere feriti da qualche offesa sottile. Come per le prostitute in ciò che riguarda il sesso, i ricoverati in questi reparti hanno ben poco da perdere in reputazione e diritti, per cui possono permettersi anche certe libertà. Ma, man mano che si sale a livelli superiori nel sistema dei reparti, il degente può riuscire, a poco a poco, ad evitare gli incidenti che possano frustrare la sua pretesa ad essere uomo, e ad acquistare un numero sempre maggiore di elementi diversi che possano portare alla ricostruzione del rispetto di sé. Ma se infine si troverà a cadere - e questo succede - la caduta lo farà precipitare molto più in basso. Il degente privilegiato, per esempio, vive in una dimensione più ampia di quella definita dai limiti del reparto. E' il mondo costruito dai terapisti addetti alle attività ricreative, i quali possono - su richiesta - concedere dolci, carte da gioco, palline da ping-pong,
biglietti per il cinema, carta da lettere. Dato però che questi privilegi non si pagano - e il pagamento è, nel mondo esterno, il mezzo di controllo sociale esercitato da chi ne riceve qualcosa in cambio - il degente corre il rischio che anche un esponente dello staff di buon cuore possa, ad una sua richiesta,
umiliarlo dicendogli di aspettare che finisca di parlare, o molestarlo continuando a chiedergli ragione di ciò che ha domandato, o rispondergli con un lungo silenzio e con uno sguardo freddo di valutazione.
Lo spostarsi in un senso o nell'altro all'interno del sistema del reparto, non ha dunque soltanto il significato di una rotazione delle risorse disponibili per costruirsi il "sé", un significato per la condizione che ne deriva, ma anche quello di un cambiamento nel calcolo dei rischi. La valutazione dei rischi su ciò che riguarda il concetto di sé, fa parte dell'esperienza morale di ognuno;
ma arrivare a comprendere che un dato livello di rischio non è che un dispositivo sociale, rappresenta un tipo di esperienza più raro, tale da contribuire a disincantare la persona che lo prova.
Un terzo esempio di rilassamento morale lo si nota a proposito delle condizioni in cui spesso il malato si trova al momento della dimissione. Egli viene dimesso sovente sotto il controllo e la responsabilità giuridica della "persona di fiducia" o di un datore di lavoro, scelto appositamente e particolarmente vigile. Se il paziente fa qualcosa che non va mentre si trova sotto la loro protezione, essi potranno ottenerne l'immediata riammissione in ospedale. Ciò significa che il paziente viene a trovarsi sotto il potere speciale di persone che, normalmente, non avrebbero su di lui questo tipo di potere e verso i quali potrebbe, inoltre, aver avuto precedenti motivi di acredine. Tuttavia, per poter uscire dall'ospedale, può nascondere il suo malcontento al riguardo e farsi vedere disposto - almeno finché non sia stato cancellato con certezza dalla lista dei degenti - ad accettare un tal tipo di custodia. Queste procedure perla dimissione forniscono quindi un esempio esplicativo di come si possa assumere in modo esplicito un ruolo, evitando quelle che sono le implicazioni personali dell'accordo; il che sembra aumentare maggiormente la distanza che separa la persona dal mondo che gli altri prendono tanto sul serio.
La carriera morale di un individuo di una data categoria sociale implica un susseguirsi standardizzato di mutamenti nel modo di giudicarsi includendo – in maniera significativa - il modo di concepire il proprio "sé". Questo processo quasi sotterraneo può essere seguito studiando le sue esperienze morali - cioè i fatti che segnano una svolta nel modo in cui egli considera il mondo – sebbene sia difficile stabilire le particolarità di questo modo di concepirlo. Si prende nota di tattiche e strategie evidenti, vale a dire delle posizioni prese dal soggetto in esame, di fronte a determinate altre persone, qualunque sia la natura nascosta e variabile della sua adesione interna a queste posizioni da lui assunte. Prendendo nota di esperienze morali o di prese di posizioni personali apertamente sostenute, si può ottenere un tracciato relativamente obiettivo di questioni relativamente soggettive.
Ogni carriera morale, e, dietro ad essa, ogni sé si svolge entro i confini di un sistema istituzionale, sia esso una istituzione sociale come un ospedale psichiatrico o un complesso di rapporti personali e professionali. Il "sé" può essere quindi visto come qualcosa che risiede nel sistema di accordi che prevale in una società. In questo senso esso non risulta di proprietà della persona cui viene attribuito, ma risiede piuttosto nella dinamica del controllo sociale esercitato su di lei, dalla persona stessa e da coloro che la circondano. Questo tipo particolare di ordinamenti istituzionali, più che servire di sostegno al "sé" lo costituisce.
In questo articolo sono stati presi in considerazione due tipi di ordinamenti istituzionali, per puntualizzare ciò che accade quando queste regole vengono a mancare. Il primo riguarda la fedeltà della "persona di fiducia". Il "sé" del predegente è descritto come una funzione del modo in cui sono messi in relazione tre ruoli, aumentando e diminuendo il tipo di legame che esiste fra la "persona di fiducia" e i mediatori. Il secondo riguarda la protezione necessaria per la costruzione di un'immagine di sé da presentare agli altri e il modo in cui il progressivo venir meno di questa protezione può costituire un aspetto sistematico, se non intenzionale, del funzionamento di un istituto. Desidero sottolineare che questi sono solo due tipi di ordinamenti le cui regole incidono nella formazione del "sé"; altri che non sono stati considerati in questo articolo, sono tuttavia altrettanto importanti.
Nel ciclo normale di socializzazione seguito dall'adulto, ci si aspetta che dopo l'alienazione e la mortificazione, segua un nuovo insieme di credenze riguardo al mondo ed un nuovo modo di concepire se stessi. Nel caso del degente dell'ospedale psichiatrico, questa rinascita avviene qualche volta prendendo la forma di una incrollabile fiducia nelle prospettive psichiatriche o, almeno per qualche tempo, nell'impegno sociale a trovare un trattamento migliore per il malato mentale. La sua carriera ha, tuttavia, un interesse unico poiché può evidenziare la possibilità che il malato - nello spogliarsi dell'abito del vecchio sé, o nel vederselo strappare - non ne abbia a cercare uno nuovo e non debba adoperarsi per trovare un nuovo pubblico di fronte al quale nascondersi. Può, al contrario, imparare, almeno per un certo tempo, a praticare di fronte a tutti i gruppi l'arte amorale della spudoratezza.  



http://en.wikipedia.org/wiki/Goffman

ERVING GOFFMAN ARCHIVES   
[http://cdclv.unlv.edu//ega/]

ASYLUMS (trad. italiana integrale di Franca Basaglia Ongaro) [http://www.ristretti.it/areestudio/cultura/libri/asylums.pdf]

"Commento a ERVING GOFFMAN, 'La carriera morale del malato mentale", Franca Ongaro Basaglia, in 'Che cos'è la psichiatria', AA.VV., Dalai 1997 (1967) pp 235-298 [google books]





martedì 19 febbraio 2013

Ronald Laing: 'Mystification, confusion and conflict' , 1965 (inganno voluto, confusione, conflitto)


Uno dei più grandi saggi che io abbia mai letto

http://laingsociety.org/biblio/mystification.htm


Mystification, Confusion and Conflict

by R.D. Laing



You can fool some of the people some of the time . . .

Marx used the concept of mystification to mean a plausible misrepresentation of what is going on (process) or what is being done (praxis) in the service of the interests of one socioeconomic class (the exploiters) over or against another class (the exploited). By representing forms of exploitation as forms of benevolence, the exploiters bemuse the exploited into feeling at one with their exploiters, or into feeling gratitude for what (unrealized by them) in their exploitation, and, not least, into feeling bad or mad even to think of rebellion.

We can employ Marx's theoretical schema, not only to elucidate relations between classes of society, but in the field of the reciprocal interaction of person directly with person.

Every family has its differences (from mild disagreements to radically incompatible and contradictory interests or points of view), and every family has some means of handling them. Here one way of handling such contradictions is described under the rubric of mystification.

In this chapter I shall present in discursive form this and some related concepts currently being developed in research and therapy with families of schizophrenics, neurotics and normals at the Tavistock Clinic and Tavistock Institute of Human Relations, London.1 I shall compare the concept of mystification to certain closely related concepts, and I shall give brief descriptions of certain aspects of some of the families investigated in order to demonstrate, it is hoped, the heuristic value of the theoretical discussion and its crucial import for therapy. This paper will not, however, discuss the practical aspects of therapy.

The Concept of Mystification

By mystification I mean both the act of mystifying and the state of being mystified. That is, I am using the term both in an active and in a passive sense.

To mystify, in the active sense, is to befuddle, cloud, obscure, mask whatever is going on, whether this be experience, action, or process, or whatever is "the issue." It induces confusion in the sense that there is failure to see what is "really" being experienced, or being done, or going on, and failure to distinguish or discriminate the actual issues. This entails the substitution of false for true constructions of what is being experienced, being done (praxis), or going on (process), and the substitution of false issues for the actual issues
The state of mystification, mystification in a passive sense, is possibly, though not necessarily, a feeling of being muddled or confused. The act of mystification, by definition, tends to induce, if not neutralized by counteraction, a state of mystification or confusion, not necessarily felt as such. It may or may not induce secondary conflicts, and these may or may not be recognized as such by the persons involved. The feeling of confusion and the experience of conflict have to be distinguished from mystification, either as act or state. Although one of the functions of mystification is to avoid authentic conflict, it is quite common for open conflict to occur in mystifying and mystified families. The masking effect of mystification may not avoid conflict, although it will cloud over what the conflict is about.

This effect may be enhanced if the seal is placed on mystification by mystifying the act of perceiving mystification for what it is, e.g., by turning the perception of mystification into the issue of this being a bad or a mad thing to do.

Thus, the mystified person (or persons) is by definition confused, but may or may not feel confused. If we detect mystification, we are alerted to the presence of a conflict of some kind that is being evaded. The mystified person, in so far as he has been mystified, is unable to see the authentic conflict, but may or may not experience intra or interpersonal conflict of an inauthentic kind. He may experience false peace, false calm, or inauthentic conflict and confusion over false issues.

A certain amount of mystification occurs in everyday life. A common way to mystify one person about his or her experience is to confirm the content of an experience and to disconfirm its modality (regarding perception, imagination, fantasy, and dreaming as different modes of experience, a theory developed elsewhere [Laing, 1962]).

Thus, if there is a contradiction between two persons' perceptions, the one person tells the other, "It is just your imagination," that is, there is an attempt to forestall or resolve a contradiction, a clash, an incomparability by transposing one person's experiential modality from perception to imagination or from the memory of a perception to the memory of a dream ("You must have dreamt it").

Another form of mystification is when the one person disconfirms the content of the other's experience and replaces it by attributions of experience conjunctive with self's view of the other (cf. Brodey's [1959] concept of the "narcissistic relationship").

A child is playing noisily in the evening; his mother is tired and wants him to go to bed. A straight statement would be:

"I am tired, I want you to go to bed."
or
"Go to bed, because I say so."
or
"Go to bed, because it's your bedtime."

A mystifying way to induce the child to go to bed would be:
"I'm sure you feel tired, darling, and want to go to bed now, don't you?"

Mystification occurs here in different respects. What is ostensively an attribution about how the child feels (you are tired) is "really" a command (go to bed). The child is told how he feels (he may or may not feel or be tired), and what he is told he feels is what mother feels herself (projective identification). If we suppose he does not feel tired, he may contradict his mother's statement. He may then become liable to a further mystifying ploy such as:

"Mother knows best."
or
"Don't be cheeky."

Mystification may be over issues to do with what rights and what obligations each person in the family has in respect of the others. For example, a boy of fourteen tells his parents he is unhappy, and they reply:

"But you can't be unhappy. Haven't we given you everything you want? How can you be so ungrateful as to say you are unhappy after all that has been done for you, after all the sacrifices that have been made for you?"

Mystification is particularly potent when it involves this rightsobligations system in such a way that one person appears to have the right to determine the experience of another, or, complementarily, when one person is under an obligation to the other(s) to experience, or not to experience, himself, them, his world or any aspect of it, in a particular way. For instance, has the boy a right to be unhappy, or must he be happy because if he is not he is being ungrateful?

Implicit in Marx's formulation is that before enlightened action can be taken, the issues have to be demystified.

By issue we mean, as in law, "the point over which one affirms and another denies" (Oxford English Dictionary). The issue, in our material, frequently is how to define the "real" or "true" axis of orientation: the point at issue is what is to be the issue. Quarrels are often about what the quarrel is about: what is going on is a conflict, or a struggle, to agree or determine the "main issue." In the families of schizophrenics, one of the most fixed aspects of the extremely rigid family system is often a particular axis of orientation, which is the lynchpin, so it seems, that keeps the whole family pattern in place.

In some families, every action of different members of the family is evaluated in terms of its particular axis or axes of orientation. An action of a family member thus plotted may become the issue, or the issue may be, as stated above, what is the valid axis of orientation to hold.
Judith, aged 26, and her father frequently quarrel. He wishes to know where she goes when she leaves the house, who she is with, when she will be back. She says that he is interfering with her life. He says that he is simply doing his duty as a father. He says she is impudent because she does not obey him. She says he is being tyrannical. He says she is wrong to speak in that way to her father. She says she is entitled to express what views she likes. He says, provided that the views are correct and that they are not correct, etc.

Anyone, including the investigator, is free to make an issue out of any part of the interactivity of the family. The issue may be agreed upon among all the family members, but the investigators may not see the issue in the same terms as do the family members.

Our axis of orientation both as researchers and as therapists is to pick out what the axes of orientation and issues are for each member of the family in turn. These may be expressed explicitly or be implicit. Certain members of a family may conspicuously fail to recognize any axis of orientation or to pick up the existence of any issues other than their own.

In order to recognize persons and not simply objects, one must realize that the other human being is not only another object in space but another center of orientation to the objective world. It is just this recognition of each other as different centers of orientation, that is, as persons, which is in such short supply in the families of schizophrenics we have studied.

There are as many issues as people can invent, but we have come to regard the issue of person perception as central in all the families we have studied. Although this issue may be central as we perceive it, we have to recognize that it is not necessarily seen or accepted as such by the family members themselves.

If active mystification consists in disguising, masking, the praxes and/or processes of the family, in befogging the issues, and in attempting to deny that what is the issue for oneself may not be so for the other, we have to ask how we decide what to us is the central issue, if our perception of the central issue is disjunctive with the perceptions of the family members themselves.

The only safeguard here is to present the perspectives of everyone in turn (including our own) on "the shared situation," and then to compare the evidence for the validity of different points of view. For instance, one can pick out certain axes of orientation in terms of which the actions of the family are evaluated by particular others:

June's mother described the following changes in June's personality that came on (aged 15) six months before what to us were the first signs of psychosis. A change in her personality had occurred in the last six months after she had been to a holiday camp, and away from home, for the first time in her life.

According to her mother, June was:

BEFORE


AFTER

boisterous


quiet

told me everything


does not tell me what is going on inside her

went everywhere with me


wants to be by herself

was very happy and lively


often looks unhappy; is less lively

liked swimming and cycling


does not do this so much but reads more

was "sensible"


is "full of boys"

played dominoes, drafts, andcards at night with mother, father, and grandfather


is not interested in these games anymore; prefers to sit in her room and read

obedient


disobedient and truculent

never thought of smoking


smokes one or two cigarettes a day without asking permission

used to believe in God


does not believe in God



In the six months between her first perception of such changes in June and the onset of what we recognized as a psychotic breakdown, June's mother had gone to two doctors complaining about these changes in June, which she regarded as expression of an "illness" and perhaps expressions of evil. "It's not June, you see. That's not my little girl." Neither doctor could see evidence of illness or evil in June. Her mother actively attributed these changes in June, that to us were normal maturational, culturally syntonic expressions of growing up and achieving greater autonomy, etc., to expressions of a more and more serious "illness" or of "evil." The girl was completely mystified, because although becoming more autonomous, she still trusted her mother. As her mother repeatedly told her that her developing autonomy and sexual maturation were expressions of either madness or badness, she began to feel ill and to feel evil. One can see this as praxis on her part to attempt to resolve the contradiction between the processes of her own maturation and her mother's barrage of negative attributions about them.

From our standpoint, June appears mystified. She feels she has a lovely mummy, she begs forgiveness for being such a bad daughter, she promises to get well. Although at this point she is complaining that "Hitler's soldiers are after her," not once in many interviews does her mother make any other complaints about June except to attack as bad or mad those processes of development that we regard as most normal about her.

That is, her mother's only axes of orientation, in terms of which she saw and evaluated the changes in June, were good-evil, sane-mad. As June began to recover from a psychotic breakdown, her mother became more and more alarmed that June was getting worse, seeing intensified evidence of evil in her concurrently with our evaluation that she was achieving greater ego strength and autonomy.

Mystification entails the action of one person on the other. It is transpersonal. The intrapersonal defenses with which psychoanalysis has familiarized us, or the various forms of "bad faith" in Sartre's sense, are best distinguished at present from ways of acting on the other. It in the nature of the mystifying action of persons on each other, rather than of each on himself or herself, that we wish particularly to consider in this paper.

The one person (p) seeks to induce in the other some change necessary for his (p's) security. Mystification is one form of action on the other that serves the defenses, the security, of the own person. If the one person does not want to know something or to remember something, it is not enough to repress it (or otherwise "successfully" defend himself against it "in" himself); he must not be reminded of it by the other. The one person can deny something himself; he must next make the other deny it.

It is clear that not every action of the one person on another, in the service of the one person's security, peace of mind, selfinterest, or whatever, is necessarily mystifying. There are many kinds of persuasion, coercion, deterrence, whereby the one person seeks to control, direct, exploit, manipulate the behavior of the other.

To say: "I can't stand you talking about that. Please be quiet," is an attempt to induce silence over this topic in the other, but no mystification is involved.

Similarly, no mystification is involved in such statements as:

    "If you don't stop that I'll hit you."

    or

    "I think that is a horrible thing to say. I'm disgusted with you."

In the following instance, a threat of something very unpleasant induced the boy to deny his own memory. The tactic is not, however, one of mystification.

A boy of four stuck a berry up his nose and could not get it out. He told his parents, who looked and could not see it. They were disinclined to believe that he had got a berry up his nose, but he complained of pain and so they called the doctor. He looked and could not see it. He said, showing the boy a long shining instrument, "I don't see anything, but if you say it's still there tomorrow, we shall have to take this to you." The boy was so terrified that he "confessed" that he had made up the whole story. It was not until twenty years later that he summoned up the courage to admit even to himself that he had actually put a berry up his nose. By contrast, the following is an example of mystification.

    MOTHER: I don't blame you for talking that way. I know you don't really mean it.
    DAUGHTER: But I do mean it.

    MOTHER: Now, dear, I know you don't. You can't help yourself.
    DAUGHTER: I can help myself.

    MOTHER: No, dear, I know you can't because you're ill. If I thought for a moment you weren't ill, I would be furious with you.

Here the mother is using quite naively a mystification which is at the very heart of much social theory. This is to convert praxis (what a person does) into process (an impersonal series of events of which no one is the author). This distinction between praxis and process has recently been drawn in an extremely lucid way by Sartre (I960).2

We unfortunately tend to perpetuate this particular mystification, I believe, when we employ the concept of family or group "pathology." Individual psychopathology is a sufficiently problematic concept, since without splitting and reifying experience and behavior to invent "a psyche," one can attribute to this invention no pathology or physiology. But to speak of family "pathology" is even more problematic. The processes that occur in a group are generated by the praxis of its individual members. Mystification is a form of praxis; it is not a pathologic process.

The theoretically ultimate extreme of mystification is when the person (p) seeks to induce in the other (o) confusion (not necessarily recognized by o) as to o's whole experience (memory, perceptions, dreams, fantasy, imagination), processes, and actions. The mystified person is one who is given to understand that he feels happy or sad regardless of how he feels he feels, that he is responsible for this or not responsible for that regardless of what responsibility he has or has not taken upon himself. Capacities, or their lack, are attributed to him without reference to any shared empirical criteria of what these may or may not be. His own motives and intentions are discounted or minimized and replaced by others. His experience and actions generally are construed without reference to his own point of view. There is a radical failure to recognize his own self-perception and self-identity.3 And, of course, when this is the case, not only his self-perceptions and self-identity are confused but his perceptions of others, of how they experience him and act toward him and of how he thinks they think he thinks, etc., are necessarily subjected to multiple mystifications at one and the same time.

The Function of Mystification and Some Related Concepts

The prime function of mystification appears to be to maintain the status quo. It is brought into play, or it is intensified, when one or more members of the family nexus (Laing, 1962) threaten, or are felt to threaten, the status quo of the nexus by the way they are experiencing, and acting in, the situation they share with the other members of the family.

Mystification functions to maintain sterotyped roles (Ryckoff, Day, and Wynne, 1959) and to fit other people into a preset mold, Procrustean fashion (Lidz, Cornelison, Terry and Fleck, 1958). The parents struggle to preserve their own integration by maintaining their rigid preconceptions about who they are and who they ought to be, who their children are and ought to be, and the nature of the situation that characterizes family life. They are impervious (Lidz at al., 1958) to those emotional needs in their children that threaten to disrupt their preconceived schemata, and they mask or conceal disturbing situations in the family, acting as if they do not exist (Lidz et al., 1958). Imperviousness and masking are very common concomitants of mystification in the present tense when, for instance, they are backed up by transpersonal action on the other person, when, for instance, attempts are made to induce the other to believe that his emotional needs are being satisfied when clearly they are not, or to represent such needs as unreasonable, greedy, or selfish because the parents are unable or unwilling to fulfil them, or to persuade the other that he just thinks he has needs but has not "really," and so on.

Needless to say, no mystifying-mystified relationship can be a reciprocally confirmatory one in a genuine sense. What may be confirmed by the one person is a false front put on by the other, a prefabricated schema on the one person's part that the other is induced more or less to embody. Elsewhere I have tried to describe the structure of certain forms of such unauthentic relationships (Laing, 1960, 1961).

Such concepts are close to the concept of nonmutual complementarity developed by Wynne and his coworkers. The intense pseudomutuality described by these workers, "the predominant absorption in fitting together at the expense of the differentiation of the identities" (Wynne, Ryckoff, Day, and Hirsch, 1958, p. 207) is very much in line with our findings.

Mystification appears to be one technique, highly developed in the families of schizophrenics, to maintain the rigid role structure in such pseudomutual nexuses. We are currently investigating the extent to which, and the manner in which, pseudomutuality and mystification occur in the families of nonschizophrenics. Lomas (1961), for instance, has described the family of a girl diagnosed as an hysteric in which unauthentic fitting together and rigidly maintained sterotyped roles of an engulfing nature were clearly in evidence.

Searles (1959) describes six modes of driving the other person crazy, or techniques that tend "to undermine the other person's confidence in his own emotional reactions and his own perception of reality." I have slightly recast Searle's six modes of schizogenesis into the following form.

    1) p repeatedly calls attention to areas of the personality of which o is dimly aware, areas quite at variance with the kind of person o considers himself or herself to be.

    2) p stimulates o sexually in a situation in which it would be disastrous for o to seek sexual gratification.

    3) p simultaneously exposes o to stimulation and frustration or to rapidly alternating stimulation and frustration.

    4) p relates to o at simultaneously unrelated levels (e.g., sexually and intellectually).

    5) p switches from one emotional wave length to another while on the same topic (being "serious" and then being "funny" about the same thing).

    6) p switches from one topic to the next while maintaining the same emotional wave length (e.g., a matter of life and death is discussed in the same manner as the most trivial happening [Laing, 1961, p. 131-132]).

Each of these modes of schizogenesis is liable to induce muddle in the victim, without the victim necessarily perceiving the muddle he is in. In this sense they are mystifying.

I have suggested (Laing, 1961, pp. 132-136) that the schizogenic potential of such maneuvers lies not so much in the activation of various areas of the personality in opposition to one another, the activation, that is, of conflict, but in the generation of confusion or muddle or doubt, often unrecognized as such.

This emphasis on unconscious or unconscious confusion or doubt about one's self, the other (s), and the shared situation, this emphasis, that is, on a state of mystification, has much in common with Haley's (1959b) hypothesis that the control of the definition of relationships is a central problem in the origin of schizophrenia. The mystified person is operating in terms that have been misdefined for him. This definition is such that, without realizing it or without understanding why he may perhaps intensely but vaguely feel it to be so, he is in an untenable position (Laing, 1961, p. 135). He may then attempt to escape from his untenable position in the mystified situation by in turn deepening the mystifications.

The concept of mystification overlaps, but is not synonymous with, the doublebind concept (Bateson, Jackson, Haley, and Weakland, 1956). The doublebind would appear to be necessarily mystifying, but mystification need not be a complete doublebind. The essential distinction is that the mystified person, in contrast to the doublebound person, may be left with a relatively unequivocal "right" way to experience and to act. This right thing to experience or right way to act may entail, from our viewpoint as investigators and therapists, a betrayal of the person's potentialities for selffulfillment, but this may by no means be felt by the person himself.

However, the right and wrong things to do in the mystified situation can be only relatively unequivocal. The tourniquet is always liable to be tightened by a further twist, and this is all that is necessary for the mystified situation to become a doublebind in the full sense.

In the example given earlier of the boy for whom happy equaled grateful and unhappy equaled selfish and ungrateful, the conflict and confusion would have been much intensified if strong prohibitions had been put on dishonesty. In such circumstances, to express unhappiness would be to be bad, since to be unhappy was to be selfish and ungrateful, while to put on an act of happiness would be equally bad because this would be dishonest.

In the case of the boy who put a berry up his nose, his parents could well be imagined saying: "But we asked you if your nose was all right and you told us it was and that you had made the whole thing up." This turns the situation into one that is at once doublebinding and mystifying.

Case Descriptions

The following examples are from the families of three female schizophrenics, Maya, Ruby, and Ruth.4

MAYA

Maya (aged 28) thinks she started to imagine "sexual things" at about the age of 14 when she returned to live with her parents after a sixyear separation during World War II. She would lie in her bedroom and wonder whether her parents had sexual intercourse. She began to get sexually excited, and at about that time she began to masturbate. She was very shy, however, and kept away from boys. She felt increasingly irritated at the physical presence of her father. She objected to him shaving in the same room while she had breakfast. She was frightened that her parents knew that she had sexual thoughts about them. She tried to tell them about this, but they told her she did not have any thoughts of that kind. She told them she masturbated and they told her that she did not. As for what happened in 1945 or 1946, we have, of course, only Maya's story to go on. However, when she told her parents in the presence of the interviewer that she still masturbated, her parents simply told her that she did not!

Maya's mother does not say: "How bad of you to masturbate," or "I can hardly believe that you could do that." She does not tell Maya not to masturbate. She simply tells her that she does not.

Her mother repeatedly tried to induce Maya to forget various episodes that she (mother) did not want remembered. She did not, however, say:

"I don't want you to mention this, much less remember it." She said, instead: "I want you to help the doctor by remembering, but of course you can't remember because you are ill."

Mrs. Abbott persistently questioned Maya about her memory in general, in order (one gathers, from the mother's point of view) to help her to get insight into the fact that she was ill by showing her either (1) that she was amnesic, or (2) that she had got some facts wrong, or (3) that she imagined she remembered because she had heard about it from her mother or father at a later date.

This "false" but "imaginary" memory was regarded by Mrs. Abbott with great concern. It was also a point on which Maya was most confused.

Mrs. Abbott finally told us (not in Maya's presence) that she prayed that Maya would never remember her "illness" because she (mother) thought it would upset her (daughter) to do so. In fact, she (mother) felt this so strongly that she said that it would be kindest even if it meant she had to remain in a hospital!

Both her parents thus not only contradicted Maya's memory, feelings, perceptions, motives, intentions, but their own attributions are curiously selfcontradictory. And, further, while they spoke and acted as though they knew better than Maya what she remembered, what she did, what she imagined, what she wanted, what she felt, whether she was enjoying herself or whether she was tired, this "oneupsmanship" was often maintained in a way which was further mystifying. For instance, on one occasion Maya said that she wanted to leave the hospital and that she thought her mother was trying to keep her in the hospital even though there was no need for her to be an inpatient any more. Her mother replied: "I think Maya is ... I think Maya recognizes that whatever she wanted really for her good, I'd do ... wouldn't I ... Hmm? (no answer) No reservations in any way ... I mean if there were any changes to be made I'd gladly make them . . . unless it was absolutely impossible." Nothing could have been further from what Maya recognized at that moment. But one notes the mystification in the statement. Whatever Maya wanted is qualified most decisively by "really" and "for her own good." Mrs. Abbott, of course, was arbiter (1) of what Maya "really" wanted, in contrast to what she might think she wanted, (2) of what was for her own good, (3) of what was possible.

Maya sometimes reacted to such mystifications by lucid perceptions of them. But this was much more difficult for her to achieve than for us. Her difficulty was that she could not herself tell when she could or could not trust her own memory, her mother and father, her own perspective and metaperspective, and her parents' statements of their perspective and metaperspectives.5

Close investigation of this family in fact revealed that her parents' statements to her about her, about themselves, about what they felt she felt they felt, etc., and even about what factually had happened could not be trusted. Maya suspected this, but she was told by her parents that such suspicions were her illness. She often therefore doubted the validity of her own suspicions; often she denied what they said (delusionally) or invented some story that she clung to temporarily. For instance, she once insisted she had been in the hospital when she was eight, the occasion of her first separation from her parents.

This girl was an only child, born when her mother was 24, her father 30 years of age. Mother and father agreed that she had been her daddy's girl. She would wake him up at 4:30 in the morning when she was 3 to 6, and they would go swimming together. She was always hand in hand with him. They sat close together at table, and he said prayers with her last thing at night. Until she was evacuated at the age of 8 they went for frequent long walks together. Apart from brief visits home, she lived away from her parents until the age of 14.

Mrs. Abbott expressed nothing so simple as jealousy in and through her account of Maya's early intimacy with her father. She seemed to identify herself so much with Maya that she was living through her a revision of her relationship with her own father, which had been, according to her, one of rapid, unpredictable switches from acceptance to rejection and back.

When Maya at 14 came back to live permanently at home, she was changed. She wanted to study. She did not want to go swimming or for long walks with her father anymore. She no longer wanted to pray with him. She wanted to read the Bible by herself, for herself. She objected to her father expressing his affection for her by sitting close to her at meals. She wanted to sit further away from him. Nor did she want to go to the cinema with her mother. She wanted to handle things in the house and wanted to do things for herself. For instance (mother's example), she washed a mirror without telling her mother she was going to do it. Her parents complained to us also that she did not want to understand her mother or her father and that she could not tell them anything about herself.

Her parents' response to this changed state of affairs, which was evidently a great blow to them, was interesting. Both of them felt that Maya had exceptional mental powers, so much so that both the mother and the father became convinced that she could read their thoughts. Father attempted to confirm this by consulting a medium. They began to put this to the test in different ways.

    FATHER: "If I was downstairs and somebody came in and asked how Maya was, if I immediately went upstairs, Maya would say to me, 'What have you been saying about me?' I said, 'Nothing.' She said, 'Oh, yes, you have, I heard you.' Now it was so extraordinary that unknown to Maya, I experimented with her, you see, and then when I'd proved it, I thought, 'Well, I'll take Mrs. Abbott into my confidence,' so I told her, and she said, 'Oh, don't be silly, it's impossible' I said, 'All right, now when we take Maya in the car tonight, I'll sit beside her and I'll concentrate on her. I'll say something, and you watch what happens.' When I was sitting down, she said, 'Would you mind sitting at the other side of the car. I can't fathom Dad's thoughts.' And that was true. Well, following that, one Sunday I saidit was winterI said, 'Now Maya will sit in the usual chair, and she'll be reading a book. Now you pick up a paper and I'll pick up a paper, and I'll give you the word and er ...Maya was busy reading the paper and er ... I nodded to my wife, then I concentrated on Maya behind the paper. She picked up the paper ... her... em... magazine or whatever it was and went to the front room. And her mother said, 'Maya, where are you going? I haven't put the fire on.' Maya said, 'I can't understand.... No, 'I can't get to the depth of Dad's brain. Can't get to the depth of Dad's mind'!"

Such mystifications have continued from before her first "illness" to the present, coming to light only after this investigation had been underway for over a year.

Maya's irritation, jumpiness, confusion, and occasional accusations that her mother and father were "influencing" her in some way had been, of course, completely "laughed off" by her father and mother in her presence for years, but in the course of the present investigation the father told Maya about this practice.

    DAUGHTER: Well, I mean you shouldn't do it, it's not natural.

    FATHER: I don't do it ... I didn't do it ... I thought... 'Well, I'm doing the wrong thing, I won't do it.'

    DAUGHTER: I mean, the way I react would show you it's wrong.

    FATHER: And there was a case in point a few weeks back, she fancied one of her mother's skirts.

    DAUGHTER: I didn't. I tried it on and it fitted.

    FATHER: Well, they had to go to a dressmaker... the dressmaker was recommended by someone, Mrs. Abbott went for it, and she said, "How much is that?' The woman said, 'Four shillings.' Mrs. Abbott said, 'Oh, no, it must have cost you more than that,' so she said, 'Oh, well, your husband did me a good turn a few years back and I've never repaid him.' I don't know what it was. Mrs. Abbott gave more, of course. So when Maya came home, she said, 'Have you got the skirt. Mum?' She said, 'Yes, and it cost a lot of money too, Maya.' Maya said, 'Oh, you can't kid me, they tell me it was four shillings.'

    DAUGHTER: No, seven I thought it was.

    FATHER: No, it was four you said, exactly, and my wife looked at me and I looked at her ... So if you can account for that, I can't.

Another of Maya's "ideas of reference" was that something was going on between her parents that she could not fathom and that she thought was about her but she could not be sure.

Indeed there was. When mother, father and Maya were interviewed together, mother and father kept up a constant series of knowing smiles, winks, nods, gestures that were so "obvious" to the observer that he commented on them after about twenty minutes of the first triadic interview. From Maya's point of view, the mystification was that her mother and father neither acknowledged this remark from the researcher, nor had they ever, as far as we know, acknowledged the validity of similar perceptions and comments by Maya. As a result, so it seemed to us, she did not know when she was perceiving something to be going on and when she was imagining it. The open, yet secret, nonverbal exchanges between father and mother were in fact quite public and perfectly obvious. Her "paranoid" doubts about what was going on appeared, therefore, to be in part expressions of her lack of trust in the validity of her suspicions. She could not "really" believe that what she thought she saw to be going on was going on. Another consequence to Maya was that she could not discriminate between what (to the researchers) were not intended to be communicative actions (taking off spectacles, blinking, rubbing nose, frowning, and so on) of people generally and what were indeed signals between mother and father. The extraordinary thing was that some of these signals were partly "tests" to see if Maya would pick them up. An essential part of the game the parents played was, however, that if cemented on, the rejoinder should be, "What do you mean, what wink?" and so on.

RUBY

When Ruby (aged 18) was admitted to the hospital, she was completely mute, in an inaccessible catatonic stupor. She at first refused to eat, but gradually she was coaxed to do so. After a few days she began to talk. She rambled in a vague way, and she often contradicted herself. At one moment, for instance, she said her mother loved her, and the next she said she was trying to poison her.

In clinical psychiatric terms, there was incongruity of thought and affect, e.g., she laughed when she spoke of her recent pregnancy and miscarriage. She complained of hangings in her head and of voices outside her head calling her "slut," "dirty," "prostitute." She thought that "people" were talking disparagingly about her. She said she was the Virgin Mary, and Elvis Presley's wife. She thought her family disliked her and wanted to get rid of her; she feared she would be abandoned in the hospital by them. "People" did not like her. She feared crowds and "people." When she was in a crowd, she felt the ground would open up under her feet. At night "people" were lying on top of her, having sexual intercourse with her; she had given birth to a rat after she was admitted to the hospital; she believed she saw herself on television.

It was clear that the fabric of this girl's sense of "reality," of what is the case and what is not the case, was in shreds.

The question is: Has what is usually called her "sense of reality" been torn in shreds by others?

Is the way this girl acts and are the things she says the intelligible effluxion of pathologic process?

This girl was confused particularly as to who she was. She oscillated between the Virgin Mary and Elvis Presley's wife and she was confused as to whether or not her family and "people" in general loved her and in what sense-whether they liked the person she was or desired her sexually while despising her.

How socially intelligible are these areas of confusion?

In order to spare the reader the initial confusion of the investigators, not to say that of the girl, we shall tabulate her family nexus.

    BIOLOGICAL STATUS TITLES RUBY WAS TAUGHT TO USE

    father - uncle

    mother - mummy

    aunt (mother's sister) - mother

    uncle (mother's sister's husband) - daddy, later uncle

    cousin - brother

Simply, Ruby was an illegitimate child, reared by her mother, her mother's sister, and the sister's husband.

We shall refer to her biological relatives without inverted commas, and as she called them, and/or as they referred to themselves, with inverted commas.

Her mother and she lived with her mother's married sister, this sister's husband ('daddy' and 'uncle'), and their son (her cousin). Her father, who was married and had another family elsewhere, visited them occasionally. She referred to him as 'uncle.

Her family violently disagreed in an initial interview with us about whether Ruby had grown up knowing "who she was." Her mother ('mummy') and her aunt ('mother') strongly maintained that she had no inkling of the real state of affairs, but her cousin (her 'brother') insisted that slie must have known for years. They (mother, aunt, and uncle) argued also that no one in the district knew of this, but they admitted finally that of course everyone knew she was an illegitimate child, but no one would hold it against her. The most intricate splits and denials in her perception of herself and others were simultaneously expected of this girl and practiced by the others.

She got pregnant six months before admission to the hospital (miscarriage at four months).

Like so many of our families, this one was haunted by the specter of scandal and gossip, by the fear of what "people" were saying or thinking, etc. When Ruby was pregnant, all this became intensified. Ruby thought "people" were talking about her (they in fact were) and her family knew they were, but when she told them about this, they tried to reassure her by telling her not to be silly, not to imagine things, that of course no one was talking about her.

This was just one of the many mystifications to which this girl was subjected.

The following are a few of the others.

1) In her distracted, "paranoid" state, she said that she thought her mother, aunt, uncle, and cousin disliked her, picked on her, mocked her, despised her. As she got "well," she felt very remorseful about having thought such terrible things, and she said that her family had been "really good" to her and that she had a "lovely family."

Indeed, they gave her every reason to feel guilty for seeing them in this way, expressing dismay and horror that she should think that they did not love her.

In actuality, they told us that she was a slut and little better than a prostituteand they told us this with vehemence and intensity.

They tried to make her feel bad or mad for perceiving their real feelings.

2) She guiltily suspected that they did not want her home from the hospital and accused them, in sudden outbursts, of wanting to get rid of her. They asked her how she could think such things, but in fact, they were extremely reluctant to have her at home.

They tried to make her think they wanted her home and to make her feel mad or bad if she perceived that they did not want her home, when, in fact, they did not want her home.

3) Extraordinarily confused attitudes were brought into play when she became pregnant.

As soon as they could after hearing about it from Ruby, 'mummy' and 'mother' got her on the sittingroom divan, and while trying to pump hot soapy water into her uterus, told her with tears, reproaches, sympathy, pityingly and vindictively at once, what a fool she was, what a slut she was, what a terrible plight she was in (just like her 'mummy'), what a bastard the boy was ("just like her father"), what a disgrace, history was repeating itself, how could one expect anything else. . . .

This was the first time her true parentage had ever been explicitly made known to her.

4) Subsequently, Ruby's feeling that people were talking about her began to develop in earnest. As we have noted, she was told this was nonsense, and her family told us that everyone was "very kind" to her "considering." Her cousin was the most honest. "Yes, most people are kind to her, just as if she were colored."

5) The whole family was choked with the sense of shame and scandal. While emphasizing this to Ruby again and again, they simultaneously told her that she was imagining things when she said she thought that people were talking about her.

6) Her family accused her of being spoiled and pampered, but when she tried to reject their pampering, they told her (1) she was ungrateful, and (2) she needed them, she was still a child, etc. (as though being spoiled was something she did).

The uncle was represented by the mother and aunt to the researchers also as a very good uncle who loved Ruby and who was like a father to her. They were assured that he was willing to do anything he could to help them elucidate Ruby's problem. Despite this, at no time was it possible to see him for a prearranged interview. Six mutually convenient appointments were made during the period of the investigation, and every one was broken, and broken either without any notice at all or with no more than twentyfour hours' notice. The uncle was seen eventually by the researchers, but only when they called at his house without notice.

According to the testimony of uncle, mother, and aunt to the researchers, this girl was repeatedly told by her uncle that if she did not "mend her ways" she would have to get out of the house. We know that on two occasions she was actually told by him to go and she did. But when she said to him that he had told her to get out, he denied it to her (though not to us)!

Her uncle told us tremblingly how she had pawed him, run her hands over his trousers, how he was sickened by it. His wife said rather coolly that he did not give the impression of having been sickened at the time.

Ruby, when questioned later, had apparently no conscious idea that her uncle did not like being cuddled and petted. She thought he liked it, she had done it to please him.

Not just in one area, but in every conceivable wayin respect of her clothes, her speech, her work, her friendsthis girl was subject to mystifications, permeating all the interstices of her being.
The members of the families of the schizophrenic patients so far studied use mystification frequently as the preferred means of controlling the experience and action of the schizophrenic patient.

We have never yet seen a preschizophrenic who was not in a highly mystified state before his or her manifest psychotic breakdown.

This mystified state is, of course, unrecognized as such by the actively mystifying other family members, although it is frequently pointed out by a relatively detached member of the family circle (a "normal" sib, an aunt or uncle, a friend). The psychotic episode can sometimes be seen as an unsuccessful attempt to recognize the state of mystification the person is in. Each attempt at recognition is violently opposed by every conceivable mystification by the active mystifiers in the family.

RUTH

The following example of mystification again entails the confusion of praxis with process.

What to the investigators is an expression of the girl's real self, however disjunctive it is with her parents' model of what this is, her parents regard as mere process; that is, they ascribe no motive, agency, responsibility or intention, to such behavior. Behavior that to the investigators seems false and compliant, they regard as healthy, normal, and her true or real self. This paradoxical situation is a constantly repeated one in our data.

Ruth from time to time puts on colored woolen stockings and dresses generally in a way that is quite usual among certain sections of Londoners, but unusual in her parents' circle.

This is seen by her parents as a "symptom" of her illness. Her mother identified Ruth's act of putting on such stockings as the first sign of another "attack" coming on. That is, her mother (and father) convert her action (praxis) into a sign of a pathologic process. The same action is seen by the investigators as an assertion of a self that is disjunctive with her parents' rigidly held view both of who Ruth is and what she ought to be.

These acts of selfassertion are met with tremendous violence both from Ruth herself and from her parents. The result is an ensuing period of disturbed experience and behavior that is clinically diagnosable as a "psychotic episode." It ends with a reconciliation on the basis that Ruth has been ill. While being ill she felt things, did things, said things, that she did not really mean, and which she could not help, because it was all due to her "illness." Now that she is better again she herself realizes this.

When Ruth puts on colored stockings at first, the issues for the parents are: What is making her disgrace us this way? She is a good girl. She is always so sensible and grateful. She is not usually stupid and inconsiderate. Even if she wants to wear stockings, etc., like that, she knows it upsets her father and she knows he has a bad heart. How can she upset him like that when she really loves him?

The difficulty in analyzing this girl in her nonpsychotic periods, as is not infrequently the case with schizophrenics in their "mute" phase, is that she completely sides with her parents in their view that she has "attacks" of her "illness" periodically. Only when she is "ill" does she repudiate (and then, of course, only with part of herself) her parents' "axis of orientation."

An approach to the logic of the mystification in this case might be attempted as follows.

    X is good. All not-X is bad. Ruth is X. If Ruth were Y she would be bad. But Ruth appears to be Y.

    Thus Y must be the equivalent to X, in which case Ruth is not really not-X, but is really X.

    Moreover, if Ruth tries to be, or is, Y, she will be bad. But Ruth is person X, that is, she is good, so Ruth cannot be bad, so she must be mad.

Ruth wants to put on colored woolen stockings and go out with boys, but she does not want to be bad or mad. The mystification here is that without being bad or mad she cannot become anything except a dowdy aging spinster living at home with her aging parents. She is persecuted by the "voices" of her own unlived life if she is good and by the "voices" of her parents if she is bad. So she is maddened either way. She is thus in what I have called an untenable position (Laing, 1961, p. 135).

The therapist's task is to help such a person to become demystified. The first phase of therapy, in such a case, consists largely in efforts at demystification, of untangling the knot that he or she is tied in, or raising issues that may never have been questioned or even thought of except when the person was "ill," namely, is it had or is it a disgrace, or is it selfish, inconsiderate, ungrateful, etc., to be or to do notX and is it necessarily good to be X, etc.?

But the practice of therapy is another story.



Notes

 Part of the clinical material contained in this chapter also appeared in Laing and Esterson (1964).
1 Investigators: R. D. Laing (Chief Investigator), Dr. A. Esterson, Dr. A. Russell Lee (1959-1961), Dr. Peter Lomas, Miss Marion Bosanquet, P.S.W. Dr. Laing is a current Research Fellow of the Foundation's Fund for Research in Psychiatry. Dr. A. Russell Lee's participation was made possible by the National Institute of Mental Health, Bethesda, Md. (Grant No. MF10, 579).
2 For an exposition of this theory, see Laing and Cooper (1964).
3 In most forms of psychotherapy the therapist attributes motives and intentions to the patient which are not in accord with those the patient attributes to his own actions. But the therapist (one hopes) does not mystify the patient, in that he says implicitly or explicitly: You see yourself as motivated by A and intending B. I see you, however, as motivated by X and intending Y, and here is my evidence, drawn from my personal encounter with you.
4 For extended phenomenologic descriptions of these and other families of schizophrenics, see Laing and Esterson (1964).
5 By perspective is denoted p's point of view in a situation. By metaperspective is denoted p's viewpoint on o's point of view (see Laing, 1961, appendix).
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"Mystification, Confusion and Conflict", by R. D. Laing
originally published as Chapter 9 in Intensive Family Therapy,
Ivan Boszormenyi-Nagy and James L. Framo, editors.